Update pelvine venöse Insuffizienz – wie diagnostizieren, wie behandeln?

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(2): 53-54

Unter der Krankheitsbezeichnung pelvine venöse Insuffizienz (PVI) wird eine Reihe von Störungen zusammengefasst, die Symptome wie Flankenschmerzen und Unterleibsbeschwerden, aber auch Hämaturie, Dyspareunie und pudendale Varikose verursachen können. Die Anwendung der SVP-Klassifikation stellt ein Instrument zum Verständnis des Krankheitsbildes dar. Grundlage der Klassifikation ist eine Einteilung des Systems der retroperitonealen Venen und der proximalen Beinvenen in vier Zonen, denen typische Symptome zugeschrieben werden (Tab. 1). Mit ihr gelingt eine Abgrenzung der Symptome und deren ätiologische Zuordnung. Damit stellt sie das zentrale diagnostische Element dar, um aus der Anamnese und dem klinischen Befund eine vernünftige Arbeitsdiagnose abzuleiten, welche durch Zusatzuntersuchungen zu bestätigen ist. 

Die maßgeblichen Methoden der Bildgebung sind die Farbduplexsonographie und die MR-Phlebographie mit hoher zeitlicher Auflösung, da diese neben der Organ- und Gefäßdarstellung auch Aussagen über die Hämodynamik liefern. Die Duplexsonographie hat dabei ihren besonderen Wert bei der Analyse der transpelvinen Gefäßdurchtritte und der Beckenvenen sowie in der Detektion einer Kompression oder Anlagevariante der linken Nierenvene (Nussknacker-Syndrom). Der große Vorteil besteht darin, dass die Ultraschalluntersuchung im Gegensatz zur radiologischen Schnittbilddiagnostik auch im Stehen oder auf der Kippliege durchgeführt werden kann, wodurch sich pathologische Refluxe reproduzieren lassen. In vielen Fällen gelingt es bereits dopplersonographisch, auch eine Insuffizienz der Gonadalvenen, insbesondere der linken Ovarialvene, nachzuweisen. Gelingt dies nicht, so ist die MR-Phlebographie das Mittel der Wahl. Labordiagnostik kann im Einzelfall eine hilfreiche Ergänzung darstellen.

Es muss hervorgehoben werden, dass die Symptome der PVI oft unscharf beschrieben werden und unspezifisch sein können, sodass auch der Differenzialdiagnostik eine ganz erhebliche Bedeutung beigemessen werden muss (gynäkologisch, gastroenterologisch, psychologisch, orthopädisch). 

Lässt sich eine PVI sicher als Ursache der beklagten Beschwerden diagnostizieren, so stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. In der phlebologischen Praxis stellen sich regelmäßig Patientinnen mit pudendaler Varikose, aber auch Beinvarizen vor, die sich nicht den Stamm­venen zuordnen lässt. Wenn diese nicht mit intrapelvinen Symptomen vergesellschaftet sind, wird entsprechend den Empfehlungen der aktuellen europäischen Leitlinie ausschließlich die Behandlung der Varizen selbst mittels Schaumsklerotherapie oder Phlebektomie empfohlen (2). Die ESVS-Leitlinie 2022 empfiehlt in diesen Fällen auch explizit, auf die Behandlung einer ggf. vorliegenden Gonadalveneninsuffizienz zunächst zu verzichten. Diese stellt aber eine Option im Falle wiederholter Rezidive dar. Die Sklerotherapie selbst muss auf die pelvinen Durchtritte als proximale Insuffizienzpunkte abzielen und unter Ultraschallkontrolle erfolgen.

Stehen abdominelle oder pelvine Schmerzen, Dyspareunie oder eine venöse Claudicatio im Vordergrund, die sich auf eine Insuffizienz oder Obstruktion pelviner bzw. retroperitonealer Venen zurückführen lassen, so ist eine Vielzahl interventioneller und operativer Methoden verfügbar (3).

Während operative Ansätze zur Behandlung der Erkrankung nur noch in wenigen Zentren verfolgt werden, lassen sich insuffiziente Venensegmente im Rahmen interventioneller Eingriffe mit Verschlusssystemen („Plugs“), Coils, Akrylatkleber und Polidocanolschaum ausschalten. Mittels Ballondilatation und Stentplatzierung lassen sich verschlossene oder komprimierte Venenabschnitte wiedereröffnen. Diese Eingriffe sollten aber nur angestrebt werden, wenn auch eine klare differenzialdiagnostische Abgrenzung vorliegt, da sie mit einem relevanten perioperativen Risiko und einer Strahlenbelastung einhergehen können (4).

Der Stellenwert der konservativen Therapien ist gering. Der Einsatz von Hormonpräparaten, venostatischen Medikamenten sowie Kompressionstherapie wird in den zitierten Publikationen erwähnt, jedoch liegt nur eine sehr schwache Evidenz vor. Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass betroffene Patientinnen (seltener auch Männer) häufig einen hohen Leidensdruck haben und deshalb auch einer engen psychologischen Patientenführung bedürfen.

Fazit 

Die pelvine venöse Insuffizienz ist eine Krankheitsentität, die klar in das Behandlungsspektrum der Phlebologie bzw. Gefäßmedizin gehört. 
Die SVP-Klassifikation ist ein Instrument zum Verständnis der Erkrankung und zu deren Diagnostik. Radiologische Schnittbilddiagnostik und therapeutische Interventionen sollten nur in Betracht gezogen werden, wenn eine relevante intrapelvine Symptomatik besteht.

Der Beitrag beruht auf einem Vortrag bei den 29. Bonner Venentagen am 31.3.-1.4.2023.

Literatur
<sub>1. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. 
2. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. 
3. Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, et al. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol. 2019;38(4):265-283. 
4. Lazarashvili Z, Hirsch T. Complications and side effects after pelvic vein embolization. Turk J Vasc Surg 2021;30(Supp. 1):44-48.</sub>