In der täglichen Praxis stellt sich regelmäßig die Frage, mit welchen Kriterien die Grenzziehung zwischen GKV-Leistungen und IGeL anzuwenden ist und wie IGeL korrekt abzurechnen sind, um Reklamationen von der Patientenseite möglichst zu vermeiden.
Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ist begrenzt auf die Leistungen, die im EBM verzeichnet sind. Eine Analogabrechnung für nicht im EBM verzeichnete Leistungen wie bei Privatversicherten für Leistungen, die nicht in der GOÄ verzeichnet sind, ist nach dem EBM nicht möglich.
IGeL-Kriterien
Die GKV-Leistungspflicht umfasst gemäß § 11 SGBV die Behandlung und Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch sowie definierte präventive Leistungen.
Anspruch besteht gemäß § 12 SGBV auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige beziehungsweise unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden.
Mit dieser Definition lässt sich beurteilen, wann welche Leistungen als IGeL zu erbringen und zu liquidieren sind (s. Infobox).
Grundsätze zu IGeL
Leistungen sind IGeL, die
zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführungsmethode verlangt wird.
zwar Bestandteil des EBM sind, die aber im konkreten Fall nicht zur Krankenbehandlung eingesetzt wer den, z.B. reisemedizinische Beratungen, Injektionen mit roborierenden Mitteln und so weiter.
zwar Bestandteil des EBM sind, deren Durchführung aber im Einzelfall nicht erforderlich ist, z.B. eine gewünschte sonografische Untersuchung der Prostata.
gewünscht werden, um bestimmte Zustände zu dokumentieren oder abzuklären, beispielsweise Eignungsuntersuchungen, Testosteronbestimmungen, Tauglichkeitsuntersuchungen vor sportlicher Betätigung und so weiter.
Korrekt liquidieren
Wird bei GKV-Versicherten eine Privatliquidation für IGeL erstellt, ist gemäß § 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag zu schließen. Die Patientin bzw. der Patient muss vor der Behandlung darum bitten, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigen. Auch auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten, die mit IGeL anfallen, ist hinzuweisen.
Auf folgende Punkte ist zu achten:
Der Behandlungsvertrag ist von Ihnen und von der Patientin oder dem Patienten zu unterschreiben, eine Ausführung erhält sie bzw. er, eine bleibt in der Praxis.
IGeL sind immer nach der GOÄ zu liquidieren. Bei Pauschalliquidationen kann die Begleichung der Rechnungen verweigert werden mit dem Hinweis, dass keine ordnungsgemäß nach der GOÄ erstellte Rechnung vorgelegt wurde.
Die Vorgaben der GOÄ sind bei der Erstellung und Liquidation von IGeL uneingeschränkt zu beachten. Zur Erzielung eines glatten Rechnungsbetrags kann auf eigene individuelle Steigerungsfaktoren mit Stellen hinter dem Komma zurückgegriffen werden.
Wird der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5-fach) überschritten, ist auch bei IGeL eine gesonderte schriftliche Vereinbarung, eine sogenannte Abdingung, zu vereinbaren.
Wichtig
Vor der Ausführung von IGeL immer schriftlichen Behandlungsvertrag schließen.
Wunschleistungen in der Liquidation mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Die voraussichtlichen Kosten für IGeL in dem Behandlungsvertrag benennen.
Bei IGeL mit eigenen Steigerungsfaktoren für glatte Rechnungsbeträge sorgen, z. B. bei einfachen Attesten nach Nr. 70 der GOÄ mit dem Faktor 2,15-fach für einen glatten Betrag von 5,00 €.
Werden IGeL mit einem höheren Faktor über die Regelspanne (2,3-fach) abgerechnet, ist auch bei IGeL für eine Liquidation mit dem Faktor bis 3,5-fach eine Begründung erforderlich.
Soll bei der Liquidation von IGeL der höchstmögliche Steigerungsfaktor der GOÄ (3,5-fach) überschritten werden, ist auch bei IGeL vorab eine gesonderte Vereinbarung (Abdingung) zu schließen.
Werden IGeL auf der Basis einer Abdingung liquidiert, ist eine Begründung für das Überschreiten des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors (3,5-fach) nicht erforderlich, es handelt sich um eine freie Honorarvereinbarung.
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