Varikose und CVI – Invasive Therapie als Ergänzung zur Kompression

Obwohl für die Ausschaltung des venösen Refluxes heute effektive invasive Verfahren zur Verfügung stehen, bleibt ihre Anwendung im Alltag deutlich hinter den Möglichkeiten zurück.

Nach der Kompression als Basistherapie (s. Ausgabe 5/26; Seite 54-56) bei CVI stellt sich in der täglichen Praxis die Frage nach der weiterführenden Behandlung. Die moderne Varizentherapie umfasst ein Spektrum invasiver Verfahren, die sich in klassische operative (chirurgische) und minimalinvasive interventionelle Methoden unterteilen lassen. Ziel aller Verfahren ist die Ausschaltung hämodynamisch relevanter Refluxstrecken – stets auf der Grundlage einer suffizienten Kompression.

Leitlinien empfehlen eine invasive Therapie insbesondere bei symptomatischer Varikose, fortgeschrittener CVI und beim Ulcus cruris venosum (UCV). Gerade beim UCV ist die kausale Therapie prognoseentscheidend: Die Ausschaltung des venösen Refluxes beschleunigt die Heilung und reduziert Rezidive.¹ Gleichzeitig zeigt die Versorgungsrealität in Deutschland eine deutliche Diskrepanz zwischen Evidenz und Umsetzung. Ein großer Teil der Patienten erhält weder eine konsequente Kompression noch eine interventionelle Therapie.² Damit kommt der hausärztlichen Praxis eine zentrale Rolle zu: Indikation erkennen, Patienten steuern und die Kombination aus Kompression und invasiver Therapie sicherstellen.

Invasive Verfahren im Vergleich

Die Wahl des geeigneten Verfahrens zur Therapie der Varikose orientiert sich heute nicht mehr allein an der technischen Machbarkeit, sondern an einem Zusammenspiel aus Evidenz, Anatomie, Patientenfaktoren und – in Deutschland besonders relevant – der Erstattungssituation (Tab. 1). Leitlinien bevorzugen bei hämodynamisch relevantem Stammvenenreflux endovenöse Verfahren. Dennoch bleibt die klassische Operation im Versorgungsalltag fest etabliert.

Operative (chirurgische) Verfahren

Die Crossektomie mit Stripping stellt weiterhin die verlässlichste und in Deutschland regelhaft erstattete Therapie dar. Ihr Vorteil liegt in der breiten Verfügbarkeit, der Unabhängigkeit von spezieller Technik und einer guten Langzeitwirksamkeit. Insbesondere bei großen Venenkalibern, stark geschlängelten Verläufen oder komplexer Anatomie bleibt sie eine robuste Option. Dem stehen jedoch eine höhere Invasivität, mehr postoperative Schmerzen, ein erhöhtes Risiko für Hämatome und Nervenläsionen sowie eine längere Rekonvaleszenz gegenüber. Im Langzeitverlauf zeigen sich stabile Ergebnisse; in der Crossenregion können die Rezidivraten sogar tendenziell günstiger sein als nach endovenösen Verfahren, wenngleich die Vergleichbarkeit der Studien eingeschränkt ist.³

Interventionelle Verfahren

Interventionelle Verfahren ermöglichen eine minimalinvasive Ausschaltung insuffizienter Venen und haben die Therapie der Varikose grundlegend verändert.

Endovenöse thermische Verfahren mit Laser (EVLA) oder Radiofrequenz (RFA) gelten evidenzbasiert als Standardtherapie der Stammvarikose. Sie ermöglichen eine minimalinvasive Behandlung mit geringerer perioperativer Morbidität, weniger Schmerzen und einer schnelleren Rückkehr in den Alltag und ins Berufsleben als bei chirurgischen Verfahren. Der konkrete Arbeitsausfall hängt jedoch stark von Technik, Begleitphlebektomien und beruflicher Belastung ab. Die Verschlussraten sind hoch, die Patientenzufriedenheit ist es ebenfalls. Der klinische Vorteil liegt vor allem in der schnellen Rekonvaleszenz – viele Patienten sind bereits nach wenigen Tagen wieder belastbar. Dem gegenüber stehen typische, wenn auch seltene Komplikationen wie Parästhesien, oberflächliche Venenthrombosen und insbesondere die endovenöse hitzeinduzierte Thrombose (EHIT), die in der Regel mild verläuft, aber eine sonographische Kontrolle erfordert. Hinzu kommt ein nicht zu unterschätzender systemischer Nachteil: Die Erstattung durch gesetzliche Krankenkassen ist in Deutschland uneinheitlich, sodass diese Verfahren im Alltag nicht flächendeckend verfügbar sind. Damit besteht eine Diskrepanz zwischen leitliniengerechter Therapie und realer Versorgung.²

Schaumsklerosierung: Die ultraschallgeführte Schaumsklerosierung (UGFS) ist das flexibelste und im Praxisalltag oft pragmatischste Verfahren. Sie ist ambulant durchführbar, kostengünstig und insbesondere bei Seitenastvarikose, Rezidiven oder bei älteren und multimorbiden Patienten auch unter Antikoagulationsbehandlung gut einsetzbar. Ihr Wirkprinzip beruht auf der verbesserten Kontaktfläche des Sklerosierungsmittels zur Venenwand durch Verdrängung des Blutes. Die Kehrseite ist eine geringere Langzeitstabilität bei der Behandlung der Stammvene: Rezidiv- und Reinterventionsraten sind hier höher als bei thermischen Verfahren oder Stripping. Nebenwirkungen wie Hyperpigmentierung oder Matting sind nicht selten, aber meist harmlos; neurologische Symptome sind selten. Für Seitenäste und als Ergänzung bleibt die Schaumsklerosierung jedoch unverzichtbar.

Die Wahl von Konzentration und Technik der Sklerosierung richtet sich primär nach dem Venendurchmesser: Kleine Venen werden flüssig und niedrig dosiert behandelt, größere Venen bevorzugt mit Schaum und höherer Konzentration. Bei Stammvenen ist die Schaumsklerosierung möglich, jedoch mit höheren Rezidivraten verbunden.

Nicht-thermische Verfahren wie Cyanoacrylat-Kleber oder mechanochemische Ablation erweitern das Spektrum, spielen aber aktuell eine untergeordnete Rolle. Sie sind kostenintensiv und durch begrenzte Langzeitdaten noch nicht flächendeckend etabliert.

Einordnung der Verfahren für die Praxis

Die Unterschiede zwischen den Verfahren liegen weniger in der grundsätzlichen Wirksamkeit als in Invasivität, Rekonvaleszenz, Rezidivrisiko und Versorgungsrealität (Tab. 1).³

• Thermische Verfahren bieten die schnellste Erholung und hohe Verschlussraten.
• Stripping ist robust, etabliert und wird verlässlich erstattet.
• Schaumsklerosierung ist flexibel und praxisnah, aber weniger dauerhaft bei Stammvenen.
• Thermische Verfahren und Stripping liegen mit Blick auf Rezidive langfristig näher beieinander, während die Schaumsklerosierung vor allem bei Stammvenen höhere Rezidiv- bzw. Reinterventionsraten in Kauf nimmt.

Rezidivvarikose nach invasiver Therapie

Bei den Rezidivraten lohnt sich eine differenzierte Darstellung. Die alte deutsche S2k-Leitlinie sagt ausdrücklich, dass die Studien wegen fehlender einheitlicher Rezidivdefinitionen nur eingeschränkt vergleichbar sind. Trotzdem ist eine Kernaussage belastbar: Duplexsonographische Rezidive in der Crossenregion sind nach Crossektomie/Stripping und nach endovenöser thermischer Ablation seltener als nach UGFS; zwischen EVLA und Crossektomie/Stripping zeigen sich im 5-Jahres-Verlauf eher Vorteile für die Operation in der Crossenregion.¹ Die Leitlinie der European Society for Vascular Surgery (ESVS) formuliert es ähnlich auf der Ebene des anatomischen Langzeiterfolgs: gepoolt etwa 88 % anatomischer Erfolg nach EVLA, 83 % nach Crossektomie/Stripping und deutlich niedriger, etwa 34 %, nach Schaumsklerosierung.⁴

Nachbehandlung nach Varizentherapie

• Kompression fortführen: nach EVLA/RFA: ca. 1–2 Wo., nach Stripping ca. 2–4 Wo., nach Sklerosierung mehrere Tage bis 1–2 Wo. Kompression reduziert Schmerzen, Hämatome und Komplikationen.
• Frühmobilisation statt Schonung: sofortige Alltagsaktivität erwünscht, lange Immobilisation vermeiden; Bewegung ist die effektivste Thromboseprophylaxe.
• Thromboseprophylaxe risikoadaptiert: keine Routineprophylaxe bei allen Patienten, aber diese erwägen bei stattgehabter Thrombose, Adipositas, Immobilität und Tumorerkrankung.
• Komplikationen im Blick behalten: bei unklaren Schmerzen, Schwellung immer Thrombose ausschließen, nach thermischen Verfahren auch Duplexkontrolle bei Verdacht auf EHIT.
• Patienten aktiv anleiten: Kompression konsequent tragen, Bewegung in den Alltag integrieren, Hautpflege fortführen.

Therapie des Ulcus cruris venosum

Beim UCV ist die Kombination aus konsequenter Kompression, strukturierter Wundtherapie und invasiver Ausschaltung des venösen Refluxes entscheidend für den Therapieerfolg.⁵ Lange Zeit wurde die invasive Behandlung häufig erst nach Abheilung des Ulkus durchgeführt. Dieses Vorgehen gilt heute als überholt. Aktuelle Studien und Leitlinien zeigen, dass eine frühzeitige invasive Therapie – bereits während der Ulkusbehandlung – klare Vorteile bietet:

• schnellere Abheilung
• verkürzte Behandlungsdauer
• geringere Rezidivraten

Für die Praxis bedeutet das: Die alleinige Kompression ist zwar unverzichtbar, reicht bei bestehendem Reflux jedoch nicht aus. Die kausale Therapie sollte nicht auf die Ulkusheilung verschoben werden, sondern frühzeitig erfolgen, also sobald der Patient interventionell versorgbar ist. Die S2k-Leitlinie beschreibt Rezidivraten des venösen Ulkus von 30–70 %, wobei bis zu 50–70 % der Patienten bereits innerhalb eines Jahres nach Abheilung ein Rezidiv entwickeln – vermeidbar wären viele davon durch konsequente Kompression, gute Adhärenz und frühzeitige Refluxbehandlung.⁶ Die Rezidivrate ist aber kein fixer Wert, sondern steigt bei postthrombotischem Syndrom, Adipositas, höherem Alter, tiefer venöser Pathologie und schlechter Kompressionsadhärenz deutlich an.

Dr. med. Hans-Walter Fiedler