VASER-assistierte Liposuktion mit Edelgas-Plasma-Straffung

Abb. 1: PAL-Liposuktion mit Power-Anschluss.
© Zaher Jandali

Zitierweise: HAUT 2023;34(3):92-100.

Abstract

For many years, liposuction is considered as the golden standard for bodyforming, and local fat tissue reduction^1,3. Indications range from aesthetic liposuctions to the treatment of pathological indications, e. g. lipedema³. In our clinical practice, we perform several liposuctions every day in patients with different indications. While doing so, we managed to filter particularly efficient parts of existing techniques, and to combine these in our own technique.

Schlüsselwörter: Liposuktion, Bodyforming, VASER-Liposuktion (vibration amplification sound energy at resonance)

* Zur besseren Lesbarkeit kann in Texten das generische Maskulinum verwendet werden. Nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige aller Geschlechter.

Die Fettabsaugung ist in vielen Ländern die am häufigsten durchgeführte ästhetische Maßnahme¹. Der Gedanke, überschüssiges Fett in bestimmten Körperarealen mittels Absaugen zu entfernen, ist nicht neu. Bereits 1921 versuchte dies der Franzose Charles Dujarrier mithilfe einer Uteruskürette. Dieser Ansatz fand, wie man sich vorstellen kann, leider ein fatales Ende. Denn beim Versuch, Knie und Waden abzusaugen, wurden große Beinarterien verletzt, was schlussendlich die Amputation des Beines erforderte².

Nach weiteren Fehlschlägen in der Geschichte der Liposuktion veröffentlichte Illouz 1977 erstmalig eine modifizierte Methode der Fettabsaugung, bei der stumpfe Kanülen verwendet wurden³. Neben diesen Kanülen verschiedenen Kalibers wurde zur Vorbereitung des Fettgewebes Kochsalzlösung in Kombination mit Hyaluronidase injiziert, was eine Hydrodissektion ermöglichte und das Trauma sowie den Blutverlust reduzierte. Dies markiert gewissermaßen die Geburtsstunde der Wet-Technik^4,5. Trotz aller Fortschritte war der Blutverlust meist noch sehr hoch. Erst durch die Weiterentwicklung zur heute verwendeten Tumeszenzanästhesie durch Klein 1987 war eine verfeinerte Körperformung möglich, die den Blutverlust erheblich reduzierte^1,6. Eine zusätzliche Verbesserung waren die von Arpad und Giorgio Fischer entwickelten stumpfen Kanülen^7-9.

Mischverhältnisse und Volumina

Klassischerweise wird bei allen modernen Liposuktionen eine Tumeszenzlösung verwendet⁶, wobei unterschiedliche Konzepte der Mischverhältnisse und der einzubringenden Volumina existieren⁶. Man unterscheidet vier Infiltrationsvolumina von Tumeszenzlösungen für die Fettabsaugung:

dry (ohne zusätzliche Infiltration),
wet (= 200 bis 300 ml Flüssigkeit je Region mit oder ohne Epinephrin),
superwet (= Tumeszenzlösung im Verhältnis 1:1 zum erwarteten Lipoaspirat) und
Tumeszenzanästhesie (= Tumeszenzlösung im Verhältnis 2:1, ggf. 3:1 zum erwarteten Lipoaspirat).

Die unterschiedlichen Volumina an eingesetzter Tumeszenzlösung resultieren in prozentual unterschiedlichen Blutverlusten, sichtbar im Aspirat. Bei der Dry-Technik kommt es zu einem Blutverlust von bis zu 20 bis 40 % im Lipoaspirat. Durch die Anwendung von Epinephrin bei der Wet-Technik gelingt eine Reduktion des Blutverlustes von 8 bis 10 % des Aspirats ohne Epinephrin und 15 % mit Epinephrin. Durch die Superwet-Technik ist mit einem Blutverlust von 4 bis 8 % des Aspirats zu rechnen. Der geschätzte Blutverlust bei der Tumeszenzanästhesie liegt bei <1 %¹. Die Dry- und Wet-Technik werden aufgrund des hohen Blutverlustes als obsolet betrachtet und wurden durch die Superwet- und die Tumeszenz-Technik ersetzt¹⁰.

Allgemeines Setting

Nicht nur Technik und die Gerätschaften, sondern auch das Setting einer Liposuktion ist von entscheidender Bedeutung für Sicherheit und Operationserfolg. Wir ergreifen intensive Maßnahmen, um einer Hypothermie bei großvolumigen Liposuktionen vorzubeugen. Bereits präoperativ erfolgt ein „Prewarming“, sowohl auf der Station als auch später während der Narkose-Einleitung. Die NaCl-Lösung als Basisbaustein der Tumeszenzlösung wird im Wärmeschrank aufgewärmt und über eine klassische Hotline zur weiteren Temperierung bei 38 bis 40 °C infiltriert.

Intraoperativ werden unsere Patienten mittels Warm-Touch und einer erhöhten Saaltemperatur vor der Auskühlung bewahrt. Ziel dieser Maßnahmen ist die Erhaltung der Körperkerntemperatur zur Prävention Hypothermie-induzierter Komplikationen wie Wundinfektionen, Koagulopathien, verlängerter Rekonvalsezenzzeit, Hospitalisierung und myokardialer Komplikationen¹¹.

Die meisten Liposuktionen werden mit einem elektrischen oder pneumatischen Sauger durchgeführt. Die Mehrzahl der Geräte erzeugt einen Druck von bis zu 29 Zoll Hg, was in etwa einem Unterdruck von 736 mmHg entspricht³. Demgegenüber steht die Liposuktion mit Spritzen-Kanülensystemen (= manuell erzeugter Unterdruck), die mit weniger Blutverlust einhergeht¹².

Es kommen verschiedene Liposuktionskanülen zum Einsatz. Zu bevorzugen sind in jedem Fall stumpfe Kanülen. Flexible Kanülen sollten aus unserer Sicht aufgrund der erhöhten Verletzungsgefahr vermieden werden.

Die Devices

Es existieren unterschiedliche additive Geräte, die die Arbeit des Chirurgen erleichtern und zusätzlich der besseren Auslösung des Fettgewebes aus dem Bindegewebe dienen. Hierzu zählen die WAL (Wasserstrahl-assistierte Liposuktion), PAL (Power-assistierte Liposuktion = Vibrations-Liposuktion) (Abb. 1), LAL (Laser-assistierte Liposuktion) und die VASER-Liposuktion (vibration amplification sound energy at resonance) sowie RF (Radiofrequenz)³.

Diese modernen Devices dienen dem Ziel, ein besseres ästhetisches Ergebnis bei gleichzeitiger Reduktion der Komplikationen zu erzielen. Dabei zählen zu einer verbesserten Ergebnisästhetik die bessere Definition der Konturen sowie die Straffung der Haut bei möglichst umfassender Entfernung der vorliegenden Fettgwebsdepots aus dem Bindegewebskomplex. Besonders die Möglichkeit der Hautstraffung während der Liposuktion ohne zusätzliche Inzision macht die besondere Wertigkeit dieser Devices aus^1,3 (Abb. 2).

WAL: Wasserstrahl-assistierte Liposuktion

Bei der WAL werden die Fettgewebszellen mithilfe eines dünnen, fächerförmigen Hochdruck-Wasserstrahls ausgelöst, bei gleichzeitiger Liposuktion durch eine doppellumige Kanüle¹³. Das Auslösen mit dem Wasserstrahl schont Gefäße und Nerven¹³. Allerdings bietet die WAL keine Möglichkeit einer unterstützenden Hautkontraktion. Es gibt Hinweise, dass es nach der WAL-Liposuktion zu Knötchenbildung im subkutanen Bereich kommt³. Im Rahmen der über 10-jährigen Anwendung konnten wir diese Knötchenbildung nicht beobachten.

Trotz der Vorteile haben wir diese Technik nach vielen Jahren zugunsten unserer eigenen VAP^p+-Liposuktion (VASER-assistierte Liposuktion mit Edelgas-Plasma-Straffung) verlassen (siehe unten).

LAL (Laser-assistierte Liposuktion)

Die Laser-assistierte-Liposuktion (LAL) nutzt die Wechselwirkung zwischen Laser und Fettgewebe. Durch die Laserwirkung wird die Membran der Adipozyten zerstört und der ölige Inhalt in die extrazelluläre Flüssigkeit freigesetzt. Durch die Hyperthermie kann der Laser die Bildung von Neokollagen und die Umstrukturierung der retikulären Dermis bewirken¹.

PAL (Vibrations-Liposuktion)

Ende der 1990er Jahre wurde die vibrationsgestützte Fettabsaugung über ein Druckluftsystem etabliert. Das initiale System wurde von Malak eingeführt und erhielt die Bezeichnung „Vibro-Liposuktion“⁹. Bei der PAL-Liposuktion werden die Fettzellen über eine hochfrequente Vibration mit einer horizontalen Translationsbewegung der Kanülen mit einem Ausschlag von circa 1,5 bis 6 mm und einer Frequenz von 600 bis 4.500 Zyklen/min ausgelöst. Die modernen Geräte bestehen aus einem Generator und einem Handstück, mit oder ohne Motor. Die Kanülen werden auf das Vibarationshandstück aufgesteckt und mit einem Schlauch an den OP-Sauger angeschlossen^1,9. Wir empfehlen generell den Einsatz von Elektrosaugern, da diese deutlich effektiver und zuverlässiger sind als jene, die an eine Leitungsversorgung angeschlossen sind.

Die Vibro-Liposuktionstechnik hat folgende Vorteile für die Patienten:

weniger traumatisch,
weniger Schwellungen,
weniger Blutungen – schnellere Genesung.

Die Vorteile für den Chirurgen sind:

weniger ermüdend,
vielseitiger,
leicht durchführbar – technisch einfacher⁹.

VASER-Liposuktion

VASER steht für „vibration amplification sound energy at resonance“ und beschreibt eine Ultraschalltechnologie, die Fettzellen schonend aus dem Bindegewebskomplex herauslösen kann. Die ultraschallgestützte Liposuktion wurde von Zochi eingeführt und vorgestellt. Sie wurde als ideale Lösung für die Liposuktion in schwierigen oder fibrotischen Regionen sowie zur Korrektur der klassischen Liposuktion vorgestellt^9,14.

Bei der VASER-assistierten-Liposuktion erfolgt das Herauslösen der Fettzellen und das Absaugen dieser nicht gleichzeitig, sondern in zwei aufeinanderfolgenden Schritten. Der Ultraschall wird hierbei mechanisch über eine Spitzentranslation von 0,1mm Ausschlagsmaximum bei 36.000 Hz generiert. Die Wirkung des VASERs auf das Fettgewebe basiert auf folgender Theorie:

Zum einen entspricht die Frequenz des Geräts mit 36 mHz der Resonanz von Fettgewebe. Wird so das Fettgewebe zum Vibrieren gebracht, wird es bei geringerer Leistungsabgabe emulgiert. Zum Zweiten scheint die Zellgröße von entscheidender Bedeutung zu sein. Fettzellen sind bis zu zehnmal größer als die sie umgebenden Zellen (Blutgefäße, Nerven, Bindegewebe), wodurch das Fett empfindlicher auf die Ultraschallenergie reagiert als die anderen Gewebearten^15,16.

Die Emulgation der Fettzellen wird durch mikroskopisch kleine Luftbläschen hervorgerufen, die sich aus der von uns injizierten Tumeszenzlösung in die Zellzwischenräume der Fettzellen pressen. Diese dehnen sich aufgrund der Druck- und Strömungskräfte, die von der vibrierenden Ultraschallsonde verursacht werden, aus. Wir bezeichnen dieses Phänomen als Kavitation. Die Luftblasen expandieren immer weiter (bis zu 200 Mikrometer), bis sie schließlich implodieren und dabei Energie freisetzen, welche Adipozyten aus dem Bindegewebskomplex heraussprengt. Das Auslösen der Fettzellen erfolgt an der Spitze der Sonde, wo die vibrierende Metalloberfläche mit den Adipozyten in Kontakt kommt¹⁵. Es entsteht eine flüssige Emulsion aus Lösung und Fettzellen.

Der VASER kann in unterschiedlichen Modi betrieben werden. Wir unterscheiden den Continuous-Modus, oder auch C-Mode, vom VASER-Modus. Beim C-Mode wird der Ultraschall kontinuierlich abgegeben, im VASER-Modus hingegen gepulst. Hierbei verringert sich die Leistung um circa 50 %, was aber für das Gewebe deutlich schonender ist¹⁶.

Für den VASER sind unterschiedliche Sonden (probes) erhältlich. Unterschieden werden diese anhand von Ringen an der jeweiligen Sondenspitze. Je höher die Anzahl der Ringe, desto mehr verteilen sich die Ultraschallwellen in das umliegende Gewebe und sind dementsprechend auch weniger konzentriert an der Spitze¹⁵ (Abb. 3).

Beispielsweise werden bei der Einringsonde 65 % der Schallwellen an der Spitze und 35 % zu den Seiten hin abgegeben. Bei der Dreiring-Sonde werden hingegen lediglich 42 % der Ultraschallwellen an der Spitze und die restlichen 58 % zur Seite hin abgegeben.

Möglichkeiten der VASER-Liposuktion

Erheblicher Vorteil des VASERs ist die geringere Traumatisierung des Weichgewebes und der Blutgefäße bei der nachfolgenden Absaugung. Zudem ermöglicht es die VASER-Methode, diverse Regionen – einschließlich der oberflächlichen Fettschicht – auszulösen und dann abzusaugen. Zusätzlich ist über die High-Definition-Liposculpture (HDL), eingeführt von Dr. Hoyos, eine Definition von Muskeln und der Körperkontur möglich^1,16. Positiver Nebeneffekt ist, dass die durch den hochfrequenten Ultraschall entstehende Hitze für eine gewisse zusätzliche Hautstraffung sorgt.

Es ist wichtig zu bedenken, dass die VASER-Technologie, wie auch die Lasertechnologie, im Vergleich zur herkömmlichen Fettabsaugung einen zusätzlichen Schritt vorsieht: die Emulgierung des Fetts¹.

Edelgas-Plasma-Straffung

Ein Problem nach der Liposuktion bleibt eine etwaige Hauterschlaffung. Als Ursache für eine mögliche Hautlaxizität wird ein Verlust der Adhärenz zwischen Hautschicht und Faszien sowie dem oberflächlichen und tiefen Fettkompartiment angesehen. Durch eine gezielte Koagulation des fibroseptalen Netzwerks und Bindegewebes kann hier ein nachhaltiges Shrinking erreicht werden¹⁷. Für beste ästhetische Ergebnisse ist es notwendig, dass sich der Hautmantel im Bereich der abgesaugten Regionen den neuen Gegebenheiten anpasst.

Durch die alleinige Liposuktion wird ein etwa 10%iges Shrinking der Haut erreicht, und zwar durch einen einfachen Deflationseffekt der Hauthülle und eine nichtthermische Entzündungsreaktion der fibrokollagenen Matrix. Diese induziert ihrerseits eine Neoangiogenese, Kollagengenese und Narbengewebe. Daher hat sich zur zusätzlichen Hautstraffung im Rahmen der Liposuktion die monopolare Radiofrequenz-Koagulation etabliert¹⁸. Durch den Einsatz von Radiofrequenz (RF)- Energie nach der Liposuktion im subkutanen Gewebsbereich konnte eine Kontraktion der dermalen Kollagenfasern zu einer Oberflächenverringerung von etwa 26 % nach einem Jahr nachgewiesen werden¹⁷. Durch die Radiofrequnez ist es aber nicht nur möglich, die dermalen Kollagenfasern, sondern das gesamte fibroseptale Netzwerk (FSN) und interstitielle Bindegewebe zu behandeln¹⁸.

Das Verfahren ist lange bekannt, erlebt aber aktuell eine Renaissance. Dabei können unterschiedliche Edelgase wie Argon oder Helium eingesetzt werden. Ein elektrochirurgischer Generator erzeugt bis zu 4.000 V hochfrequente Wechselspannung und gibt diese an ein Handstück weiter. Im Handstück zündet eine Elektrode, wodurch das die Elektrode umströmende Argongas ionisiert wird, zum elektrisch leitfähigen Argonplasma wird und dann kontaktlos die thermische Energie im Winkel von 360° an das Gewebe übertragen kann (Abb. 4).

Die Radiofrequenzwirkung, also Erwärmung der Dermis unter Schonung der Epidermis, bewirkt eine unmittelbare Denaturierung des Kollagens mit konsekutiver Bildung neuen Kollagens, wodurch die Haut auf natürliche Weise gestrafft und ihre Elastizität erhöht wird ¹⁹.

Das Shrinking scheint auf mehreren Mechanismen zu basieren. Eine Hauptrolle kommt hierbei den Hitzeschock- oder Stressproteinen (HSP) zu, die von Hitze-exponierten Zellen exprimiert werden²⁰. Sie scheinen eine entscheidende Rolle beim Prozess des Kollagenremodelings und der Fibroneogenese einzunehmen²¹.

Unser VAPp+-Konzept

Zur Vereinigung der einzelnen Vorteile der jeweiligen Verfahren haben wir unser VAP^p+-Konzept (VASER-assistierte Liposuktion mit Edelgas-Plasma-Straffung) entwickelt.

Erster Schritt

Eine PAL-assistierte Tumeszenzinfiltration in Super-Wet-Technik. Durch den Einsatz der PAL-Technologie bereits in der Infiltrationsphase erreichen wir eine bessere Verteilung der Tumeszenzlösung im Gewebe und dadurch auch einen höheren vasokonstriktorischen Effekt. Gleichzeitig wird das Fettgewebe initial aufgelockert und es werden diejenigen Fettzellen ausgelöst, die keiner größeren Energie bedürfen, um sich aus dem Bindegewebskomplex zu lösen. Es ist stets darauf zu achten, Übergangsregionen mitzuinfiltrieren.

Zweiter Schritt

Nach der vollständigen Infiltration der Tumeszenzlösung beginnt die Behandlung des Fettgewebes mit dem VASER. Wir favorisieren hier eine Einstellung von 60 Watt, die allerdings je nach Region variieren kann, und verwenden sowohl C- als auch V-Modus. Je nach Region verwenden wir überdies unterschiedliche Sonden. Der VASER führt die Arbeit der PAL-Infiltration fort und löst die verbliebenen Fettzellen aus dem Bindegewebskomplex aus. Sind die Fettzellen ausreichend gelöst, nimmt der Widerstand des Gewebes deutlich ab. Eine optische Kontrolle ist der Austritt der Fettemulsion aus den Inzisionsstellen. Als Faustformel für den VASER-Einsatz gilt: Je infiltriertem Liter an Tumeszenzlösung kann der VASER bis zu 10 Minuten eingesetzt werden. Die Limitation ist die Erwärmung de Gewebes und das damit verbunden Risiko von Seromen, die wir klinisch in unserer Anfangszeit auch beobachten konnten. Erfahrungsgemäß reichen VASER-Zeiten von 3 bis 5 Minuten für ein Bein und 3 bis 8 Minuten für eine Bauchdecke. Auch in dieser Phase findet ein weiteres Einwirken von Adrenalin statt.

Dritter Schritt

Nun erfolgt die PAL-System-Liposuktion. Die Kanülen werden je nach Region ausgewählt. Dabei saugen wir stets mit möglichst hohem Sog ab. Auch wenn wir diverse Systeme zur Verfügung haben, verwenden wir fast ausschließlich Mehrwegkanülen, fast immer Mercedes-Kanülen mit 3 und 4 mm Durchmesser, vereinzelt auch 5 mm. Im Gesicht werden ausschließlich 1- und 2-mm-Kanülen verwendet.

Letzter Schritt

Plasmastraffung des Gewebes. Unsere Einstellungen sind 30 Watt bei einem Argongasflow von 3 Litern. Je Region werden 6 Passes mit je 1 cm/ Sekunde durchgeführt.

Die Inzisionen der Liposuktion werden an strategisch wichtigen Regionen offen gelassen, die übrigen werden verschlossen. Wir empfehlen, die unmittelbar postoperativ angelegte Kompression für 8 Wochen kontinuierlich zu tragen.

Durch diese Technik ist ein blutarmes und homogenes Lipoaspirat möglich (Abb. 5).

Fazit

Durch die VAP^p+-Liposuktion ist es uns möglich, die Vorteile vieler Devices für die Liposuktion zu vereinen. Dabei sehen wir in unserem klinischen Alltag eine deutliche Verbesserung der Liposuktions-Ergebnisse im Sinne eines besseren Haut-Shrinkings sowie die bessere Aussaugung der behandelten Areale. Gleichzeitig beobachten wir eine kürzere Erholungszeit bei geringeren Hämatomen und früherer Mobilisation.

Es gilt, in unseren zukünftigen Arbeiten diese Beobachtungen als objektivierbare Daten zu erheben und auszuwerten.

Autor

Dr. med. Zaher Jandali
Klinik für Plastische, Ästhetische, Rekonstruktive und Handchirurgie
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Steinweg 13-17, 26122 Oldenburg
E-Mail: dr(ett)jandali.de

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