Vertretung durch einen Fachkollegen: Was ist berechnungsfähig, was nicht

Nicht alle EBM-Positionen sind bei Vertretung einer anderen Kinderarztpraxis berechnungsfähig, auch wenn sich dazu im EBM keine besonderen Hinweise finden.

Chronikerpauschalen 04220 und 04221

Die Chronikerpauschalen sind nach dem EBM bei Vertretungen nicht ausdrücklich ausgeschlossen. Aber: Die Chronikerpauschalen sind nur berechnungsfähig, wenn derselbe Patient wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung im Zeitraum der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen in derselben Kinderarztpraxis behandelt wurde. Bei Vertretungen ist das nicht der Fall. Das Zusatzzeichen „H“ kann in diesen Fällen nicht angesetzt werden, da das „H“ nur angesetzt werden kann, wenn chronisch kranke Patienten in die Behandlung eines anderen Kinderarztes wechseln. Da bei Vertretungen kein Wechsel des behandelnden Kinderarztes vorliegt, wird die Abrechnung der Chronikerpauschalen 04220 und 04221 bei Vertretungen von den KVen in der Regel nicht anerkannt. Mögliche Ausnahme: Nach der Inanspruchnahme eines Vertreters entschließt sich der Patient beziehungsweise beschließen die Bezugspersonen eines Kindes, endgültig in die Behandlung des zuvor als Vertreter in Anspruch genommenen Kinderarztes zu wechseln.

Sozialpädiatrie 04355 und 04356

Auch die Positionen für die sozialpädiatrische Versorgung sind nach dem EBM bei Vertretungen  nicht ausgeschlossen. Bei Berechnung dieser Positionen im Rahmen von Vertretungen sollten allerdings einige Punkte beachtet werden:
Die sozialpädiatrische Beratung nach 04355 ist eine Quartalspauschale und somit darauf abgestellt, ein Kind über ein gesamtes Quartal entsprechend zu betreuen. Zumindest bei längeren Vertretungen kann die 04355 durchaus angebracht sein und abgerechnet werden, wenn die laut Leistungslegende geforderten Leistungsinhalte erbracht sind.
Die 04356 für die sozialpädiatrisch orientierte Versorgung über ein ganzes Quartal dürfte bei Vertretungen kaum in Frage kommen. Die Position beinhaltet laut Leistungslegende die Betreuung über einen längeren Zeitraum und ist nur bis zu zweimal im Krankheitsfall (im aktuellen und in den nachfolgenden drei Quartalen) berechnungsfähig. Daraus kann abgeleitet werden, dass zumindest bei längeren Vertretungen die 04356 berechnet werden kann. 
Hinweis: Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 04355 und 04356 sind nur berechnungsfähig bei Vorliegen mindestens einer der Erkrankungen, die in den Anmerkungen zu diesen GOP genannt sind. Ein entsprechender ICD-10Code ist anzugeben und die Behandlung einer der in den Anmerkungen genannten Erkrankungen zu dokumentieren.

Palliativmedizinische Behandlung

Die Palliativpositionen 04370 und 04371 sind bei Vertretungen gemäß dem EBM nicht ausgeschlossen. Unter Würdigung des zur Berechnung dieser Positionen geforderten Leistungsinhalts müsste allerdings ein nicht nur kurzfristiger Vertretungszeitraum wahrgenommen werden.
Die Besuchszuschläge 04372 und 04373 sind können auch Vertreter abrechnen, wenn sie Besuche bei Palliativpatienten durchführen.

Gemeinschaftspraxen

In Gemeinschaftspraxen vertreten sich die Partner der Praxis in der Regel gegenseitig. Der Vertreter muss alle erbrachten Leistungen unter seiner Arztnummer abrechnen, auch Leistungen, die er in Vertretung eines Kollegen der Gemeinschaftspraxis bei dessen Patienten erbring. Zu beachten ist, dass der Vertreter genehmigungspflichtige Leistungen nur abrechnen kann, wenn er selbst eine Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen hat.