Vorhofflimmern beim geriatrischen Patienten

Die Prävalenz von Vorhofflimmern liegt in der Allgemeinbevölkerung bei bis zu 5,9%.¹ Mit zunehmendem Alter steigt sie jedoch deutlich an. Die Kombination aus einer insgesamt alternden Bevölkerung, der Zunahme von Komorbiditäten, welche das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigen und verbesserter Vorhofflimmererkennung führt zu einer zunehmenden Prävalenz. In Europa wird sich die Anzahl der Menschen, die an Vorhofflimmern leiden, zwischen 2010 und 2060 schätzungsweise mehr als verdoppeln.² Aktuell ist bereits davon auszugehen, dass mehr als einer von drei Menschen im Laufe des Lebens Vorhofflimmern entwickeln wird. Der Hauptteil der Zunahme der Prävalenz ist dabei der Bevölkerungsgruppe der >80jährigen zuzuschreiben.³ 

Die Diagnosestellung von Vorhofflimmern basiert auf dem Elektrokardiogramm (EKG). Gerade im hausärztlichen Setting kommt der frühzeitigen Erkennung eine große Bedeutung zu, da Vorhofflimmern zunächst asymptomatisch verlaufen kann. Für Risikogruppen wird daher ein opportunistisches Screening empfohlen. Bei Patienten ≥75 Jahre oder bei erhöhtem Schlaganfallrisiko sollte bei ärztlicher Vorstellung unabhängig vom Anlass der Vorstellung zumindest einmalig ein 12-Kanal EKG aufgezeichnet werden.⁴

Vorhofflimmern gilt als diagnostisch gesichert, wenn eine Dokumentation in einem 12-Kanal EKG gelingt oder in einem 1-Kanal- oder Mehrkanal-EKG eine Episode von >30 Sekunden aufgezeichnet wird. 

Vorhofflimmern wird entsprechend seines zeitlichen Verlaufs, des Verteilungsmusters und des therapeutischen Ziels in verschiedene Formen eingeteilt (Tabelle 1). Diese sehr grobe Einteilung wird der komplexen Pathophysiologie der Erkrankung nur bedingt gerecht. Insbesondere die auf einem Expertenkonsensus beruhende Grenze einer Episodendauer von sieben Tagen als Unterscheidung zwischen paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern wird zunehmend hinterfragt. Im Allgemeinen handelt es sich bei Vorhofflimmern um eine chronische progrediente Erkrankung und der Übergang von der paroxysmalen in die persistierende Form ist fließend. 

Das therapeutische Management basiert unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie¹ auf den vier Säulen des CARE-Prinzips:

• Comorbidities: Behandlung der Komorbiditäten
• Avoid stroke and thromboembolism: Schlaganfallprophylaxe
• Reduce symptoms: Rhythmuskontrolle oder Frequenzkontrolle
• Evaluation and dynamic reassessment: regelmäßige Überprüfung der Therapieerfolge und Therapieziele

Da sich die Behandlung der Komorbiditäten sowie die regelmäßige Überprüfung der Therapieziele bei geriatrischen Patienten nur bedingt von anderen Patientenkollektiven unterscheiden, fokussiert sich dieser Artikel auf die Rhythmuskontrolle, Frequenzkontrolle und Schlaganfallprophylaxe (Tabelle 2). 

Die Frequenzkontrolle stellt weiterhin eine zentrale therapeutische Strategie bei Vorhofflimmern dar. Ziel dieser Behandlung ist nicht die Wiederherstellung des Sinusrhythmus, sondern die Kontrolle der ventrikulären Herzfrequenz, um Symptome zu reduzieren und eine tachykardie-induzierte Kardiomyopathie zu verhindern. Insbesondere im geriatrischen Patientenkollektiv wird häufig eine frequenzkontrollierende Strategie gewählt. Diese sollte jedoch nicht die primäre Therapiestrategie darstellen, sondern erst nach Fehlschlagen einer rhythmuskontrollierenden Strategie, bei Kontraindikationen gegenüber einer solchen oder aufgrund einer Patientenpräferenz gewählt werden. 

Medikamentöse Frequenzkontrolle

Die medikamentöse Frequenzkontrolle erfolgt durch Substanzen, die die atrioventrikuläre Überleitung am AV-Knoten verlangsamen. Zu den wichtigsten Medikamentengruppen zählen Betablocker, nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker sowie Digitalispräparate (Tabelle 4).

Betablocker stellen in vielen Fällen die Therapie der ersten Wahl dar. Sie senken die ventrikuläre Frequenz durch Hemmung der sympathischen Aktivität und Verlangsamung der AV-Knotenleitung und kontrollieren sowohl Ruhe- als auch Belastungsfrequenz effektiv. Gerade bei älteren Patienten sollte die Dosis vorsichtig auftitriert werden, um Bradykardien und orthostatische Beschwerden zu vermeiden.

Die Kalziumkanalblocker Verapamil und Diltiazem wirken ebenfalls über eine Hemmung der AV-Knotenleitung und stellen insbesondere bei Patienten mit Asthma bronchiale eine Alternative zu Betablockern dar. Bei eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion oder manifester Herzinsuffizienz sind sie jedoch kontraindiziert.

Die Digitalispräparate Digoxin und Digitoxin verlangsamen ebenfalls die AV-Knotenleitung und wirken zusätzlich positiv inotrop. Sie kontrollieren jedoch vor allem die Ruhefrequenz und sind weniger effektiv unter Belastung. Daher werden sie häufig in Kombination mit Betablockern oder bei eher wenig aktiven Patienten eingesetzt. Aufgrund der engen therapeutischen Breite sind insbesondere zu Therapiebeginn Kontrollen der Medikamentenspiegel sinnvoll.

Hinsichtlich der Zielherzfrequenz hat sich eine moderate Frequenzkontrolle von <110/min in vielen Fällen als ausreichend erwiesen. In der randomisierten RACE-II-Studie war diese einer strengen Frequenzkontrolle (<80/min) nicht unterlegen.¹⁰ Entsprechend wird zunächst eine Zielherzfrequenz von <110/min angestrebt. Bei persistierenden Symptomen kann eine strengere Kontrolle mit Ziel <80/min sinnvoll sein. Werden die Therapieziele medikamentös nicht erreicht, kann eine AV-Knoten-Ablation mit Schrittmacherimplantation („Pace-and-Ablate“-Strategie) erwogen werden.

Pace-and-Ablate-Strategie

Bei der Pace-and-Ablate Strategie erfolgt zunächst eine Schrittmacherimplantation, gefolgt von einer Katheterablation des AV-Knotens. Dadurch wird die Überleitung vom Vorhof auf die Kammern unterbrochen und die ventrikuläre Frequenz vollständig durch den Schrittmacher kontrolliert. 
Die randomisierte APAF-CRT Studie konnte einen Vorteil der Pace-and-Ablate Strategie gegenüber einer medikamentösen Frequenzkontrolle im Hinblick auf die Gesamtmortalität zeigen.¹¹ Speziell im Kontext geriatrischer Patienten ist die Pace-and-Ablate Strategie insbesondere dann eine gute Therapieoption, wenn ohnehin bereits ein Herzschrittmacher oder implantierbarer Defibrillator vorhanden ist und nur die Katheterablation des AV-Knotens notwendig ist. Diese ist als sehr kurzer und risikoarmer Eingriff auch für Patienten im hohen Lebensalter mit multiplen Komorbiditäten einfach durchführbar.

Von besonderer klinischer Bedeutung bei der Behandlung von Vorhofflimmern ist das erhöhte Risiko für thromboembolische Ereignisse. Zur Abschätzung des individuellen Risikos wird seit 2024 der CHA₂DS₂-VA-Score empfohlen (Tabelle 5).¹ In diesem wurde – anders als im vorher gebräuchlichen CHA₂DS₂-VASc-Score – der Faktor “weibliches Geschlecht“ gestrichen, weil sich das Geschlecht in aktuellen Untersuchungen lediglich als altersabhängiger Risikomodifikator und nicht als eigenständiger Risikofaktor zeigt.¹² 

Orale Antikoagulation

Die Standardtherapie zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern ist die orale Antikoagulation. Prinzipiell muss die Entscheidung über die Einleitung einer solchen Therapie unter Abwägung des Thromboembolie-Risikos gegenüber dem Blutungsrisiko erfolgen. In der Regel sollte ab einem CHA₂DS₂-VA-Score von zwei Punkten eine orale Antikoagulation empfohlen werden und bei einem CHA₂DS₂-VA-Score von einem Punkt diese individuell geprüft werden. Da ein Alter ≥75 Jahre mit zwei Punkten gewertet wird, besteht bei vielen geriatrischen Patienten bereits allein aufgrund des Alters eine klare Indikation zur oralen Antikoagulation.

Heute werden hierfür bevorzugt die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban oder Dabigatran eingesetzt. Diese zeigen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine vergleichbare Effektivität bei gleichzeitig reduziertem Risiko für schwere Blutungen. Ein häufiges Problem in der Praxis ist jedoch, dass DOAK insbesondere bei älteren Patienten zu häufig unterdosiert werden, ohne dass die Kriterien für eine Dosisreduktion erfüllt sind. Eine große Registerstudie zeigt, dass eine solche Unterdosierung mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.¹³ Die Kriterien für eine Dosisreduktion unterscheiden sich zwischen den unterschiedlichen DOAK und sollten sorgfältig geprüft werden.

Eine weitere Besonderheit im geriatrischen Kontext stellt der Umgang mit einer bereits bestehenden VKA-Therapie dar. Während bei Neueinleitung einer oralen Antikoagulation DOAK bevorzugt werden, wird bei bereits bestehender VKA-Therapie bei Patienten ≥75 Jahren von einer Umstellung abgeraten. Diese Empfehlung basiert auf der randomisierten FRAIL-AF Studie, welche bei älteren multimorbiden Patienten eine Zunahme von Blutungskomplikationen bei Umstellung einer VKA- auf eine DOAK-Therapie im Gegensatz zu einer Beibehaltung der VKA-Therapie zeigt.¹⁴

Vorhofohrverschluss

Da Thromben, die bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern entstehen können, meist im linken Vorhofohr lokalisiert sind, kann ein interventioneller oder operativer Vorhofohrverschluss das Thromboembolie-Risiko reduzieren und ein Absetzen der oralen Antikoagulation ermöglichen. Ein interventioneller Vorhofohrverschluss bei Vorhofflimmerpatienten sollte erwogen werden, wenn eine orale Antikoagulation kontraindiziert ist. Speziell im geriatrischen Kontext muss hierbei bedacht werden, dass zur Implantation des Vorhofohr-Okkluders ein invasiver Eingriff mit möglichen prozeduralen Komplikationen notwendig ist. Dennoch konnte auch bei Patienten ≥80 Jahre ein vergleichbarer Nutzen wie bei Patienten <80 Jahre gezeigt werden, weshalb diese Therapie Patienten im höheren Alter nicht prinzipiell vorenthalten werden sollte.¹⁵

Eine andere Situation besteht, wenn ein herzchirurgischer Eingriff aus anderen Gründen – etwa zum Herzklappenersatz oder zur Anlage eines Koronarbypasses – notwendig wird. In einem solchen Fall sollte bei Vorhofflimmerpatienten ein periprozeduraler chirurgischer Verschluss des Vorhofohrs erfolgen, da dieser sogar ergänzend zu einer fortgeführten oralen Antikoagulation das Thromboembolie-Risiko weiter senken kann.¹⁶
 

 David Schaack, Kyoung-Ryul Julian Chun