Mit der Zulassung als Vertragsarzt ist eine Verpflichtung verbunden, deren sich viele nach ihrer Niederlassung nicht ausreichend bewusst sind: Die Behandlungspflicht. Wird die Krankenversichertenkarte oder ein anderer gültiger Behandlungsausweis vorgelegt, besteht – von definierten Ausnahmen abgesehen – Behandlungspflicht. Dazu § 13 Bundesmantelvertrag (BMV): „Der Vertragsarzt darf die Behandlung eines Versicherten nur in begründeten Fällen ablehnen. Er ist berechtigt, die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe zu informieren.“ Der BMV macht allerdings keine Angaben dazu, was unter „begründeten Fällen“ für die Ablehnung einer Behandlung zu verstehen ist.
Begründete Fälle
Ungebührliches Verhalten
Verhalten sich Patienten – was zunehmend beobachtet wird – ungebührlich gegenüber dem Arzt oder den Mitarbeitern, kann die Behandlung abgelehnt werden, zum Beispiel, wenn sich Patienten beleidigend oder abfällig über den Arzt oder die Praxismitarbeiter im Wartezimmer äußern.
Unwirtschaftliche Behandlungsweise
Verlangen Patienten unwirtschaftliche Behandlungsmethoden bzw. solche, die nicht in den vertragsärztlichen Leistungsbereich fallen, kann die Behandlung abgelehnt werden. Beispiel: Ein Patient bittet darum, Warzen mittels Laser zu entfernen, obwohl deren Entfernung durch das Auftragen von Externa wirtschaftlicher möglich wäre. Die erbetene unwirtschaftlichere Behandlungsweise kann abgelehnt oder – nach entsprechender schriftlicher Vereinbarung mit dem Patienten – als IGeL privat liquidiert werden.
Fehlende Compliance
Vertragsärzte sind verpflichtet, die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zu behandeln
Ablehnung einer Behandlung nur in begründeten Fällen: Bei ungebührlichem Verhalten, Missachtung therapeutischer Anweisung, Verlangen nach unwirtschaftlichen oder fachfremden Behandlungen, bei Überlastung der Praxis
Notfälle, auch „vermeintliche“ Notfälle immer behandeln
Keine Ablehnung wegen ausgeschöpftem Praxisbudget, überschrittenem Arzneimittelbudget etc.
Gründe für die Ablehnung einer Behandlung detailliert dokumentieren und die zuständige Krankenkasse informieren
Werden die therapeutischen Anweisungen des Arztes nicht befolgt, kann eine Behandlung abgelehnt bzw. abgebrochen werden.
Praxisauslastung
Die Annahme neuer Patienten kann unter Umständen abgelehnt werden, wenn die Praxis bereits überlastet ist und eine fachgerechte Behandlung weiterer Patienten nicht gewährleistet werden kann. Eine derartige Ablehnung darf sich allerdings nicht auf die Versicherten bestimmter Krankenkassen beschränken. Als zulässig wird es aber angesehen, bei der Terminvergabe die Kassenzugehörigkeit der Patienten zu berücksichtigen, wenn dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist. Im Klartext: Für Privatpatienten kann eine kurzfristigere Terminvergabe erfolgen.
Ein APK sollte stattfinden
Wird eine Behandlung abgelehnt, sollte dies auf keinen Fall erfolgen, bevor nicht mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Böswillige Patienten behaupten im Nachhinein immer wieder, der Arzt habe eine notwendige Behandlung abgelehnt beziehungsweise durch Praxismitarbeiter ablehnen lassen, ohne sich vom Zustand des Patienten zu überzeugen.
Unbegründete Fälle
Immer häufiger beschweren sich Patienten bei den KVen oder ihren Krankenkassen, weil angeblich Behandlungen aus unzulässigen Gründen abgelehnt wurden, beispielsweise mit der Begründung, dass Behandlungsbudget der Praxis sei ausgeschöpft, die Fallzahlbegrenzung sei erreicht, das Arzneimittelbudget sei überschritten etc. Hinweise auf ausgeschöpfte Volumina für Arzneimittel oder Behandlungen berechtigen nicht, Patienten abzuweisen oder Verordnungen zu verweigern. Insbesondere dürfen Patienten nicht deswegen abgewiesen werden, weil die Behandlung oder die Verordnungen sehr aufwendig sind und deswegen die engen Budgetrahmen der Praxis gesprengt würden.
Cave Notfälle
Als „Notfälle“ sind nicht nur Akut- oder Unglücksfälle einzustufen, auch „vermeintliche Notfälle“ sind entsprechend wahrzunehmen. Wird dem Arzt zum Beispiel telefonisch ein „vermeintlicher Notfall“ geschildert, ist dem unbedingt nachzugehen und gegebenenfalls auch ein Hausbesuch durchzuführen. Das gilt auch dann, wenn sich später herausstellt, dass lediglich eine Bagatellerkrankung vorgelegen hat.
► Stand: Mai 2020
