Wie die Gehstrecke bei pAVK medikamentös verbessert werden kann

In der neu vorgestellten ESC-Leitlinie (1) zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) wird dem Gehtraining eine besondere Bedeutung zugeschrieben. So erhält das „supervised exercise training – SET“ eine Klasse-Ia-Empfehlung bei symptomatischer pAVK und sollte vor einer endovaskulären Revaskularisation mindestens dreimal wöchentlich über einen Zeitraum von 30 min mit niedriger bis moderater Intensität durchgeführt werden. 

Neben der Verbesserung des funktionalen Status, der Symptomkontrolle sowie der Gehstrecke hat das strukturierte Gehtraining auch positive Effekte auf die Arteriogenese, die endotheliale Funktion und die chronische Inflammation. Auch für Patienten nach endovaskulärer Revaskularisation wird das SET als adjuvante Therapie mit einer Klasse-Ia-Empfehlung angeraten. Sollte ein strukturiertes Gehtraining im Rahmen einer Gefäßsportgruppe nicht zur Verfügung stehen, ist das „home-based excercise training – HBET“, idealerweise unterstützt durch Apps, Logbücher oder regelmäßigen telefonischen Support, eine Alternative, um die Patienten beim kontinuierlichen Gehtraining zu unterstützen und für ein dauerhaftes Training zu motivieren. 

Medikamentöse Verbesserung der Gehstrecke

Welche Medikationsklassen können für die Verbesserung der Geh­strecke eingesetzt werden (Tab. 1)? Der Calcium-Antagonist Verapamil wurde im Rahmen einer doppelt verblindeten Cross-Over-Studie über einen Zeitraum von 13 Wochen geprüft und konnte eine Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke von + 29  % erreichen. Die maximale Gehstrecke konnte sogar um 49 % erweitert werden (2).

In einer umfassenden Metaanalyse wurden verschiedene Substanzklassen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auf die Gehstrecke bei pAVK-Patienten untersucht (3). Hierbei konnte für plättchenaggregationshemmende Substanzen wie Ticlopidine, Cloricromene, Mesoglycan, Indobufen und Defibrotide eine Zunahme der Gehstrecke um durchschnittlich 59 m belegt werden. In einer Doppelblindstudie mit ASS und Clopidogrel mit 229 pAVK-Patienten konnte im Rahmen eines dreimonatigen Reha-Programms die initiale Claudicatiodistanz durch Clopidogrel um 35 % sowie durch ASS um 30 % erweitert werden. Die maximale Claudicatiodistanz erhielt Zuwächse von 38 % und 43 % durch die vorgenannten Substanzen (4). 

In einer kürzlich veröfffentlichten randomisierten Open-Label-Multicenterstudie mit Klaudikanten konnte die Gehstrecke durch die Gabe von 100 mg ASS plus 2 x 2,5 mg Rivaroxaban um 68 ± 24 m (95  % CI 19–116 m, p = 0,007) gegenüber einer alleinigen Therapie mit ASS erweitert werden, was einer relativen Zunahme der Gehstrecke um 327 % entsprach (5).

HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren verlängerten die maximale Gehstrecke um 163 m (95 % CI: 83–242 m), wohingegen der Vasodilatator Naftidrofuryl eine Streckenzunahme von 90 m ermöglichte.

Der Phosphodiesterase-Inhibitor Cilostazol konnte dosisabhängig die maximale Gehstrecke um 36 m (2 x 50 mg Cilostazol) bis zu 70 m (2 x 100 mg Cilostazol) verlängern. Für Pentoxiphylline war immerhin eine Gehstreckenzunahme von 28 m nachweisbar (3). 

Substanzen ohne gesicherte Wirkung auf die Gehstrecke gemäß einer Cochrane-Analyse sind Prostanoide, Buflomedile, L-Arginin und Gingko biloba.

Die Substanz Nicotinamid-Ribosid als Vorläufer von Vitamin B3 konnte in einer randomisierten Studie eine Gehstreckenzunahme von 31 m erreichen, hatte aber eine Häufung von gastrointestinalen Nebenwirkungen zur Folge (6).

Hingegen konnte der GLP1-Agonist Liraglutid in der STARDUST-Studie bei pAVK-Patienten mit Diabetes mellitus eine Zunahme der Gehstrecke von 25 m erzielen und ebenso eine Abnahme der Albuminurie sowie des C-reaktiven Proteins (CRP) als anti-inflammatorischen Effekt bewirken (7). 

Ob der GLP1-Agonist Semaglutid sich ebenfalls positiv auf die Gehstrecke bei pAVK auswirkt, wird aktuell im Rahmen der STRIDE-Studie untersucht, bei der 800 Patienten mit Diabetes mellitus placebokontrolliert Semaglutid erhalten. Die Ergebnisse der Studie werden für 2025 erwartet (8).

Für die bei Diabetes mellitus und anderen Indikationen ebenfalls etablierte Substanzklasse der SGLT-2-Inhibitoren gibt es aktuell keine Daten für Gehstreckeneffekte bei pAVK. Die Patienten profitieren aber von einer Reduktion von kardiovaskulärem Tod, Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und einer Abnahme von Amputationen um 16  %. Das vormals in einer einzelnen Studie nachgewiesene Risiko für Amputationen bei Canagliflozin konnte in umfangreichen Metaanalysen ausgeräumt werden (9, 10).

Fazit

Die Gehstreckenverlängerung durch strukturiertes Gefäßtraining bei pAVK-Patienten kann durch Plättchenaggregationshemmer wie Clopidogrel und ASS, letzteres auch in Kombination mit Rivaroxaban, ebenso verlängert werden wie durch Gabe von Cilostazol und Naftidrofuryl. Die Applikation von Statinen führt zu den stärksten Effekten und wirkt sich ebenfalls positiv auf kardiovaskuläre Ereignisse und Amputationen aus, weshalb sie als Basisbaustein in der Therapie bei pAVK eingesetzt werden.

Vielversprechende Ansätze der GLP1-Agonisten zur Gehstreckenverlängerung müssen noch in Studien bestätigt werden.

Der Beitrag beruht auf einem Vortrag auf der 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin in Leipzig am 19.–21.09.2024.