„Zwischen LDL-C und dem Tod steht der Plaque“ — Bildgebung, Kombinationstherapie und digitale Prävention neu gedacht

• LDL-C-Zielwerterreichung in Deutschland bleibt unzureichend – moderne CCTA-Bildgebung kann die Therapieentscheidung individualisieren und zur Therapietreue motivieren
• Orale Eskalationstherapie mit Statin, Ezetimib und Bempedoinsäure steigert die Zielwerterreichungsrate gegenüber der aktuellen Versorgungsrealität, Fixdosiskombinationen unterstützen die Therapietreue zusätzlich
• KI-gestütztes Wearable-Screening, digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) und kardiovaskuläre Präventionsassistenz bilden die Infrastruktur für die intersektorale Prävention von morgen und reduzieren die Gesundheitskosten nachweislich

Deutschland gibt überdurchschnittlich viel Geld für Gesundheit aus und schneidet im europäischen Vergleich bei der Lebenserwartung dennoch unterdurchschnittlich ab.¹ Ein wesentlicher Grund: Modifizierbare Risikofaktoren werden zu spät und zu inkonsequent adressiert. Besonders im Lipidmanagement klafft eine erhebliche Versorgungslücke: Nur rund 20 % der Patienten und Patientinnen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko in der SANTORINI-Studie hatten zu Studienbeginn ihre LDL-Cholesterin (LDL-C)-Zielwerte erreicht² und 26,6 % der Patienten und Patientinnen in der hausärztlichen Versorgung erhalten trotz gesicherter Diagnose überhaupt keine lipidsenkende Therapie³. Bei Kardiologen und Kardiologinnen liegt dieser Anteil bei nur 1,3 %. Auf der 92. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim diskutierten führende Experten und Expertinnen in zwei Satellitensymposien von Daiichi Sankyo, wie diese Lücken zu schließen sind.

Der Plaque als eigentlicher Risikofaktor: Was moderne Bildgebung sichtbar macht

PD Dr. Philipp Breitbart (CCB Frankfurt am Main) formulierte das diagnostische Kernproblem präzise: „Zwischen LDL-C und dem Tod steht der Plaque.“ Die klassische Koronarangiografie quantifiziert Stenosen, liefert aber keine Aussage über Plaquelast oder -zusammensetzung. Die Koronar-CT-Angiografie (CCTA) kann diese diagnostische Lücke schließen – auch wenn das Verfahren bislang noch nicht flächendeckend verfügbar ist. Sie erlaubt Breitbart zufolge die Differenzierung von Plaquekomponenten und die Identifikation von Hochrisiko-Plaquemerkmalen wie einem großen Lipidkern und einer dünnen fibrösen Kappe.

Die Datenlage ist eindeutig. Eine Reduktion des koronaren Plaquevolumens um 1 % korreliert mit einer Risikoreduktion für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) von 20 %.^4,5 Aktuelle Daten bestätigen das Gesamtplaquevolumen und die nicht-kalzifizierte Plaquelast als unabhängige MACE-Prädiktoren mit einem Vorhersagewert, der dem Stenosegrad für Langzeitergebnisse überlegen ist.^6,7 Klinisch bedeutsam sind die Ergebnisse einer randomisierten Studie, in der Patienten und Patientinnen, die anhand eines CCTA-Befundes beraten wurden, nach sechs Monaten deutlich häufiger die empfohlenen Lebensstilziele erreichten als jene mit reiner Risikoscore-Beratung (17 % vs. 6 %; OR 3,42; 95 %-KI 1,63–6,94).⁸ Die Visualisierung des eigenen Plaques motiviert offenbar stärker als abstrakte Risikokalkulationen.

LDL-C-Management: Früher und konsequenter therapieren

Prof. Dr. Ingo Hilgendorf (Deutsches Herzzentrum der Charité, Berlin) unterstrich: LDL-C ist kein bloßer Risikofaktor, sondern kausal für Atherosklerose. Die kumulative Exposition über die Lebensspanne – das Konzept der „Cholesterin-Jahre“ – bestimmt die Plaquelast überproportional.⁹ Wer früh und dauerhaft therapiert, gewinnt Zeit und kann der Plaqueentwicklung aktiv entgegenwirken.

Das ESC/EAS Focused Update 2025 der Dyslipidämie-Leitlinie zieht daraus eine klare Konsequenz, wie Prof. Hilgendorf in seinem Vortrag darlegte: Weg von der schrittweisen Eskalation, hin zur frühen Kombination aus Statinen und Nicht-Statin-Therapien mit nachgewiesenem kardiovaskulären Nutzen.¹⁰ Für Patienten und Patientinnen, die trotz maximaler Statindosis ihre LDL-C-Zielwerte nicht erreichen oder Statine nicht vertragen, benennt die Leitlinie dabei konkrete orale Optionen – darunter Bempedoinsäure mit einer Klasse-I/B-Empfehlung bei Statinintoleranz und einer Klasse-IIa/C-Empfehlung als Add-on für Patienten und Patientinnen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko, die trotz lipidsenkender Therapie den LDL-C-Zielwert verfehlen.¹⁰ Grundlage ist die CLEAR Outcomes-Studie (n = 13.970), deren Langzeitdaten Hilgendorf einordnete: Bempedoinsäure senkte den LDL-C-Wert unter Dauertherapie um 26,1 % (Woche 60) und reduzierte das Risiko für den 4-Punkte-MACE* signifikant (HR 0,87; 95%-KI 0,79–0,96; p = 0,004).¹¹ Die EZ-PAVE-Studie bei Patienten und Patientinnen nach akutem Koronarsyndrom belegt zusätzlich: Ein erreichtes LDL-C-Ziel unter 55 mg/dl verglichen mit unter 70 mg/dl senkt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um weitere 33 % (HR 0,67; p = 0,002).¹²

Fixdosiskombinationen: Mehr Therapietreue, bessere Prognose

Prof. Dr. Martin Schulz (Freie Universität Berlin) legte eindrückliche GKV-Daten vor. Nach 36 Monaten führen nur noch etwa 20–22 % der Patienten und Patientinnen ihre Statin- bzw. Ezetimib-Therapie fort.¹³ Lediglich 20 % der Hypercholesterinämie-Patienten und -Patientinnen erreichen unter moderater bis intensiver Statintherapie einen Zielwert von < 70 mg/dl¹⁴, verglichen mit 71,5 % Zielwerterreichung bei Hypertonie-Patient:innen (< 140/90 mmHg)¹⁵ und 80,7 % bei Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus (individualisierter HbA1c-Zielwert)¹⁶.

Fixdosiskombinationen (FDC) können ein strukturelles Gegenmittel sein. Für die Kombination Statin/Ezetimib als FDC belegen Versorgungsdaten eine signifikant stärkere LDL-C-Senkung (−40,0 vs. −27,5 mg/dl; p < 0,0001).¹⁷ Eine Analyse anonymisierter deutscher Abrechnungsdaten (n = 50.622) zeigt, dass Patienten und Patientinnen mit Hypertonie, Dyslipidämie oder kardiovaskulären Erkrankungen unter einer FDC signifikant seltener hospitalisiert wurden und eine geringere Gesamtmortalität aufwiesen als jene unter einer identischen Mehrfachtabletten-Therapie – bei zugleich niedrigeren Behandlungskosten.¹⁸

Werden hochintensives Statin, Ezetimib und Bempedoinsäure kombiniert – wobei Bempedoinsäure als Fixdosiskombination mit Ezetimib (Nustendi^®) verfügbar ist¹⁹ –, senkt diese orale Dreifachtherapie den LDL-C in klinischen Studien um 60,5 % gegenüber Placebo; über 90 % der Patienten und Patientinnen erreichten Werte unter 70 mg/dl.²⁰ Das Versorgungspotenzial verdeutlicht eine Monte-Carlo-Simulation auf Basis der SANTORINI-Kohorte (n = 6.866): Die stufenweise Addition von Ezetimib und Bempedoinsäure steigert die Zielwerterreichung von 28,4 % auf 63,1 % und reduziert das kardiovaskuläre Risiko einer Prognoserechnung zufolge relativ um 13,4 % über 10 Jahre.²¹

Kardiovaskuläre Prävention: Die Infrastruktur für nachhaltige Risikoreduktion

Prof. Dr. Andreas Goette (St. Vincenz-Hospital Paderborn) präsentierte den Stand des KI-Einsatzes in der Kardiologie. Wearable-EKGs detektieren Vorhofflimmern in Meta-Analysen mit einer gepoolten Sensitivität von 95 % und Spezifität von 97 %.²² Eine randomisierte Studie bei Patienten und Patientinnen mit erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA₂DS₂-VASc** ≥3) zeigte durch Smartwatch-Screening eine um 7,3 Prozentpunkte höhere Neudetektionsrate von Vorhofflimmern.²³ Die ärztliche Validierung am EKG bleibt dabei unverzichtbar.

Prof. Dr. Tienush Rassaf (Universitätsmedizin Essen) beleuchtete das Potenzial Digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA) für die kardiovaskuläre Versorgung. Von 59 gelisteten DiGA existieren bislang nur zwei im kardiovaskulären Bereich – eine Lücke, die er zugleich als Chance bewertet. So verbesserte die App PreventiPlaque, die Patienten und Patientinnen ihr individuelles Carotis-Bild zeigt, signifikant LDL-C, körperliche Aktivität und Lebensqualität.²⁴

Prof. Dr. Harm Wienbergen (Bremer Institut für Herz- und Kreislaufforschung) lieferte den versorgungsstrategischen Rahmen. Kardiovaskuläre Prävention ist Teamleistung: Daten aus der IPP-Studie (n = 310) zeigen, dass ein intensives Präventionsprogramm mit kardiovaskulären Präventionsassistenzen und Telemedizin die krankheitsbedingten Gesundheitskosten nach 24 Monaten auf 78.800 Euro senkt, verglichen mit 162.600 Euro in der Standardversorgung.²⁵ Das DGK-Curriculum für kardiovaskuläre Präventionsassistenz bietet dafür eine zertifizierbare Qualifikationsgrundlage.²⁶

* Tod aus kardiovaskulärer Ursache, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall oder koronare Revaskularisation

** Zum Zeitpunkt der Studiendurchführung wurde das Geschlecht der Patienten und Patientinnen (sex category, Sc) noch standardmäßig als Parameter zur Risikoabschätzung eines Schlaganfalls herangezogen, demnach wurde der CHA₂DS₂-VASc und nicht der inzwischen aktualisierte CHA₂DS₂-VA verwendet.