Die gesetzlichen Krankenkassen stehen dem Angebot von IGeL in den Vertragsarztpraxen nach wie vor argwöhnisch gegenüber und bezeichnen IGeL-Angebote sogar als „Abzocke“.
Quartalsbudget Orthopädie
Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen wird durch Mengenbegrenzungsmaßnahmen eingeschränkt. Vielfach werden schon vor Quartalsende die Vergütungsobergrenzen erreicht bzw. überschritten. Es ist nicht zulässig, Leistungen mit dem Hinweis auf ein bereits ausgeschöpftes Praxisbudget als IGeL anzubieten.
Berechnungsgrenzen im EBM
Zahlreiche Gebührenordnungspositionen (GOP) sind nur bis zu einer festgelegten Höchstzahl berechnungsfähig, beispielsweise nur x-mal im Behandlungs- oder Krankheitsfall. Werden Leistungen über die Höchstzahlbegrenzungen des EBM hinaus erbracht, können die überschüssig erbrachten Leistungen nicht als IGeL liquidiert werden.
Beispiel:
Die sieben Pauschalpositionen des Orthopädiekapitels im EBM (Kapitel 18, GOP 18310 bis 18700) beinhalten zahlreiche Einzelleistungen und sind allesamt jeweils nur einmal im Behandlungsfall (je Patientin/Patient und Quartal) berechnungsfähig. Werden in diesen GOP enthaltene Einzelleistungen neben den Quartalspauschalen erbracht, können diese nicht berechnet werden, da sie Bestandteil der Quartalspauschalen sind.
Unwirtschaftliche Leistungserbringung
Auch Orthopädinnen und Orthopäden werden immer wieder gebeten, umfangreichere Behandlungsmethoden anzuwenden oder zu verordnen, die nicht erforderlich und damit unwirtschaftlich sind.
Beispiel: Rückenschmerz
Bei Rückenbeschwerden wird es als ausreichend erachtet, eine Injektionsbehandlung begleitet von einer oralen Schmerztherapie durchzuführen. Im Zusammenhang damit wird häufig um die Verordnung nicht erforderlicher Massagen gebeten.
Wichtig
Leistungen, die über Abrechnungsobergrenzen hinaus erbracht werden, können nicht als IGeL berechnet werden.
Sind im EBM Berechnungshöchstzahlen für bestimmte GOP festgelegt, können zusätzliche Leistungserbringungen nicht als IGeL liquidiert werden.
Gewünschte vorsorgliche Leistungen sind als IGeL zu liquidieren.
Im Behandlungsvertrag vermerken, wenn vorsorgliche Beratungen und Untersuchungen nicht im Zusammenhang mit einer Erkrankung erbracht werden.
Werden Leistungen erbracht, die grundsätzlich auch zu Lasten der GKV durchgeführt werden können, deren Erbringung aber im konkreten Einzelfall nicht indiziert ist (z. B. Massagen), dokumentieren Sie diesen Sachverhalt im Behandlungsvertrag entsprechend.
Umfangreichere Leistungserbringung
Bestimmte GOP des EBM sind je Behandlungs- oder Krankheitsfall nur bis zu einer Höchstzahl berechnungsfähig.
Beispiel: TENS
Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) gemäß GOP 30712 ist im Krankheitsfall (d. h. im aktuellen und in den nachfolgenden drei Quartalen) höchstens fünfmal bei demselben Versicherten berechnungsfähig. Häufigere TENS können nicht zulasten der GKV berechnet werden. Eine Berechnung als IGeL ist nicht statthaft.
Gewünschte präventive Untersuchungen beim Orthopäden
Für Orthopädinnen und Orthopäden ist zur Früherkennung von Krankheiten nur die präventive Sonografie der Säuglingshüfte (GOP 01722) relevant. In orthopädischen Praxen wird häufig um vorsorgliche Beratungen und Untersuchungen gebeten, welche Sportarten ausgeübt werden können oder vermieden werden sollten. Derartige Beratungen und Untersuchungen sind IGeL.
Behandlungsvertrag
In dem vorab zu schließenden Behandlungsvertrag ist explizit zu vermerken, dass die entsprechenden Leistungen auf Wunsch vorsorglich und nicht im Zusammenhang mit der Behandlung einer Erkrankung erbracht wurden.
