Die „Zielleistung“ ist ein häufiger Streitpunkt bei Operationen

Der Begriff „Zielleistung“ findet sich in der allgemeinen Bestimmung vor Abschnitt L der GOÄ. Zusätzlich ist der § 4 Absatz 2a der GOÄ heranzuziehen. Darüber hinaus gelten selbstverständlich ausdrückliche Regelungen in der GOÄ wie z. B. „Nr. X ist nicht neben Y berechnungsfähig“.

Im § 4.2a ist die Rede von „eine andere Leistung nach dem Gebührenverzeichnis“ und „im Gebührenverzeichnis aufgeführte operative Leistungen“, in der allgemeinen Bestimmung von „in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannte Zielleistung“.

Gebührentatbestand in der GOÄ

Das heißt, das Verbot einer Nebeneinanderberechnung wird nicht in Bezug auf ein medizinisches Verständnis dessen bezogen, was im Rahmen einer Operation gemacht werden muss, sondern auf das, was in der Leistungsbeschreibung der jeweiligen GOÄ-Position angeführt ist. In einer Gebührenordnung sind „Gebührentatbestände“ angeführt. Ein „Gebührentatbestand“ sagt: „Das ist zu machen, um den dafür zugewiesenen Honoraranspruch zu haben“.

„Besondere Ausführung“ laut GOÄ

In erster Linie gilt es, die jeweilige Leistungsbeschreibung zu beachten. In der Regel hat das auch Vorrang gegenüber den Bewertungen – Ausnahmen sind selten. Die Frage lautet: Ist das, was ich zusätzlich berechnen möchte, methodisch notwendig, um die andere Leistung zu erbringen, oder ist es von dem nur eine „besondere Ausführung“ (§ 4.2a)? 

Im Urteil vom 05.06.2008 (Az. III ZR 239/07) hat der Bundesgerichtshof (BGH) das bestätigt: „Ein abstrakt-genereller Maßstab [und kein medizinischer, d. Verf.] ist anzulegen. ... Die Frage, ob ... einzelne Leistungen methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, kann nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkreten Einzelfall nach den Regeln der ärztlichen Kunst notwendig sind, damit die Zielleistung erbracht werden kann. Vielmehr sind bei der Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabs ... vor allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen zu beachten und deren Bewertung ist zu berücksichtigen“. 

Ebenso musste der BGH aber auch am 21.01.2010 (Az. III ZR 147/09) feststellen, dass die Navigationstechnik bei einer Knie-Endoprothese nicht eigenständig berechenbar ist. Ob mit oder ohne Navigationssystem, der Eingriff ist unter der Nr. 2153 GOÄ (s. b. GOÄ-Text) berücksichtigt. Hier blieb nur der Verweis auf den Steigerungsfaktor, ggf. mit einer Abdingung.

Wenn medizinisch erforderlich, dann berechenbar

Zusätzliche Eingriffe, die zwar medizinisch erforderlich sind, nicht aber unter der Leistungsbeschreibung der „Zielleistung“ subsumiert sind, sind zusätzlich berechenbar. 

Beispiel: Dupuytren-Operation

Die Leistungslegenden der Nrn. 2087 ff. enthalten keine Neurolysen. Die Schonung des Nervs bzw. der Nerven ist Bestandteil der Operation. Ist der Nerv jedoch so in das krankhafte Bindegewebe einbezogen, dass seine Funktion gefährdet ist und muss er deshalb eigens freigelegt werden, ist dafür die Nr. 2583 GOÄ neben der „Dupuytren-Ziffer“ eigenständig berechenbar.

Behauptungen der PKV, alles, was im Rahmen einer Operation notwendig gewesen sei, um das Leistungsziel zu erreichen, sei damit abgegolten, sind deshalb falsch. Es geht bei der Berechenbarkeit nicht um ein medizinisches „Leistungsziel“ (im Beispiel Herstellung der Handbeweglichkeit), sondern um die von der GOÄ definierte „Zielleistung“.

Dasselbe trifft auf z. B. folgende Formulierungen zu: 

• „Die Leistung wäre ohne die andere Leistung (die Zielleistung) nicht erbracht worden.“ 
• „Die Leistung sei ,nach den Regeln der ärztlichen Kunst‘ notwendig gewesen“. 

Dies sind unzulässige Übertragungen medizinischer Sachverhalte auf gebührenrechtliche Begrifflichkeiten und Regelungen.
Vorbeugend sollten neben der „Zielleistung“ berechnete Leistungen in den OP-Berichten klar erkennbar sein, möglichst in einem eigenen Absatz, mit einer Erwähnung der Indikation und vielleicht auch noch mit in der GOÄ enthaltenen Begriffen.