Konventionellen Facelift-Techniken überlegen: Extended Deep-plane-Facelift

In den Anfängen der Gesichtschirurgie Anfang des 19. Jahrhunderts wurde nur die Haut gelöst, der Überschuss entfernt, dann folgten die ersten Raffnähte in der Tiefe¹.

Die Gesichtschirurgie wurde dann tiefgründiger mit der Beschreibung von Skoog (1974)², die unter der Haut gelegene Schicht zu präparieren, und diese bekam dann auch einen Namen durch Mitz und Peyronie (1976)³ – das SMAS (superfizielles muskulo­aponeurotisches System).

Diese Schicht verzahnt sich nach superfiziell in die Haut und in die Tiefe auf Muskeln und Nerven, ggf. mit dünnen Trennmembranen. Sie existiert in derselben Ebene im oberen Drittel des Gesichtes und heißt hier temporoparietale Fazie. Im unteren Drittel – am Hals – ist sie zum Platysma geworden.

Im mittleren Drittel – unserem Haupt­augenmerk – reicht sie von einer Region vor dem Ohr, die Parotis und den M. masseter überlagernd, bis zum M. zygomaticus major; weiter nasenwärts existiert kein SMAS mehr.

In den Jahrzehnten nach Erstbeschreibung des SMAS wurden die verschiedensten Präparationsausdehnungen des SMAS beschrieben – Low-SMAS- und High-SMAS-Facelifts – in Bezug auf den Joch­bogen, außerdem verschiedene Raffungs und Teilexzisionstechniken.

Die Raffungstechniken (Fogli sowie Tonnard und Verpaele^4,5) konnten aber selbst mittelfristig keine guten Ergebnisse vorweisen, besonders nicht am Hals. Auch hier entwickelten sich Techniken zur Manipulation der Haut oder des Muskels am Hals, z. B. eine zentrale Platysmaplastik mit seitlicher oder zen­traler Inzision des Platysmas, um erschlaffte Muskelanteile dort wieder zu repositionieren und eine jugendlichere Kinn-Hals-­Kontur zu schaffen.

Da ich seit 2004 selbständig in eigener Praxisklinik bin, habe ebenfalls eine persönliche Entwicklung durchlaufen. Mit frühem Fokus auf die sehr spannende, aber ebenso anspruchsvolle Gesichtschirurgie machte ich zunächst klassische SMAS-Facelifts – also eine Präparation des SMAS vor dem Ohr über die Parotis hinaus, bis sich zwei Zügel trennen ließen, die wiederum in verschiedene Zugrichtungen „unter der Haut“ befestigt wurden. Später dann High-SMAS-Lifts.

Da dieses „natural deep-plane lift“ einen besonders deutlichen Verjüngungseffekt mit sich bringt, sollte man im Vorgespräch auch Zonen im Gesicht ansprechen, die eventuell schon vorher, aber sicher dann nach einem solchen Eingriff unter dem Aspekt der gleichwertigen Verjüngung deutlich abfallen.

Das Ziel eines guten Gesichtskonzeptes muss immer ein gleichmäßiges Endergebnis sein.

Anhebungen der Augenbrauen und Ober-/ Unterlidstraffungen eignen sich dazu, in derselben Sitzung gemacht zu werden, weil dann der entstehende Hautüberschuß gleich mit in die Schläfenregion „weiterverteilt“ werden kann und die Narbe an der Schläfe entlang des Haaransatzes nicht so weit nach kranial reichen muss.

Auch Eingriffe an den Lippen sind, besonders in der Frontalansicht, sehr wichtig für die Balance eines attraktiven, jugendlicheren Gesichtseindruckes. Lipofillings runden das Ergebnis ab.

Ich bevorzuge es, Eigenfetttransplantati­onen nicht in derselben Sitzung vorzunehmen, da der Effekt des Lipofilling dann nicht isoliert betrachtet werden kann. Das sollte er aber. Generell werden viele Kombinationseingriffe primär aus pekuniären Gründen vorgenommen. Selten ist das sinnvoll. Die genauer Reihenfolge ist mit den Patientinnen und Patienten zu besprechen. In meiner Praxisklinik nehme ich „Kleinigkeiten“ wie Schläfen-, Augen- und Lippeneingriffe gern vor dem eigentlichen Facelift vor (in lokaler Betäubung und Dämmerschlaf).

Der Eingriff selbst findet in der Regel in Dämmerschlaf statt; diese Narkoseart reicht gewöhnlich aus. Außerdem werden Blutdruckspitzen in der Extubationsphase vermieden. Die lokale Unterspritzung dient in erster Linie dazu, die Blutungsneigung he­rabzusetzen, und erst in zweiter Linie dazu, für intraoperative Schmerzfreiheit zu sorgen.

Unsere Mischung besteht aus 100 ml NaCl, dazu 100 ml 1% Lidocain gemischt mit 100 ml Bupivacain (0,25 %). 2 x 1-ml-Ampullen Epinephrin (1.000 mg/ml) – frisch dazu, da lichtempfindlich – und 2 Ampullen Tranexamsäure 10 ml (mit jeweils 1.000mg/10 ml), zusammen ca. 320 ml – je ca. 70 ml pro Gesichtsseite –, 70 ml für den Hals, Rest nach Belieben. 15 min Einwirkzeit.

Scharfe Präparation mit Messer vor dem Ohr, wenig Fett für 2 cm belassen, unterhalb des Ohres auf der Faszie des M. sternocleidomastoideus bleiben! Cave: N. auricularis magnus.

Am Hals bis auf die Höhe des Ringknorpels (Krikoids) lösen. Wird verbunden mit der Gegenseite. Je nach Halsproblemen submentale Inzision zusätzlich.

An der Kinnlinie wird nun das mandibulare osteokutane Ligament subkutan gelöst. Die Haut in dessen Umgebung sollte sich richtig hochschieben oder hochrollen lassen.

Die subkutane Präparation reicht bis etwa 2 bis 4 mm hinter die „deep face entry“-Linie und umfasst die Kinnlinie (2 cm da­rüber und 2 cm darunter), je nach Hals­laxizität die Halshaut bis zum Krikoid, und reicht bis ca. 5 cm kaudal des Kinnwinkels.

Retroaurikulär – je nach Hautüberschuss am Hals – auf Höhe der Fossa triangularis wieder nach kaudal – den Haaransatz entlang.

An der Schläfe bitte viel subkutan freipräparieren, je nachdem, ob ein Augenbrauenlift mitgemacht wird oder nicht. Cave: Stirn­ast des N. facialis!

Am Kinnwinkel wird begonnen. Einen 5-fach-Haken parallel zur Inzisionslinie einsetzen, Lift nach oben und mit einer 10er-Klinge das SMAS an dieser Stelle einschneiden. Weiterführen des Schnittes von der Mandibula bis zur unteren Orbita­kante.

Vertikales Spreizen, um den Lappen von der Parotis-/ Masseter-Faszie zu heben. Die kutanen Masseter-Verklebungen werden so gelöst. Sie liegen an der anterioren Masseter-Kante. Dahinter kommen A. und V. facialis. Davor stop!

Nach kaudal/ halswärts wird die Präparation stumpf fortgesetzt. Also unter dem Platysma unterhalb der Mandibula und in Richtung des M. sternocleidomastoideus (SCM), um die Platysmaspaltung später vorzubereiten.

Im kranialen Teil der Entry-Linie darf man nicht so tief einschneiden, da es hier kein SMAS mehr gibt und der M. orbicularis quasi schon subkutan liegt! Hier stumpf eingehen (Finger). Hier sucht man Fasern des M. orbicularis, am besten die lateralen. Die Muskelfasern werden nach kaudal gestreift, es zeigt sich gelbes Fett am Dach der Präparation.

In der Ebene weiter nach kinnwärts sucht man die Schicht superfiziell zum M. zygomaticus major (Finger oder Schere), in dieser Schicht kann man medialwärts in den prämaxillären Raum weitermachen.

Bis zur Nasen-Wangen-Falte (NWF) gehen. „Finger assisted malar elevation“. Medial des M. zygomaticus major gibt es kein SMAS. Das, was man hebt, ist nur noch Haut und das malare Fettpolster.

Die Nerven zu den mimischen Muskeln hier kommen von unten an die Muskeln heran. Daher ist das sicher.

Jetzt sollten die zygomatischen, osteo­kutanen Ligamente zwischen dem unteren und oberen Lappen isoliert worden sein.

Scharfe Lösung dieses Hauptligamentes superfiziell zu den Mm. zygomatici mit dem 10er-Messer. Stumpf weiter. Evtl. noch ein mililäres Band stumpf lösen. Jetzt ist das Mittelgesicht offen.

Nun kann – von superfiziell – auch das buccale Fett reduziert werden. Der Fettkörper hat eine dünne Kapsel, in der der Äste des N. facialis laufen. Also wenn, dann vorsichtig und maßvoll reduzieren (Abb. 3).

Die Haut am Hals wurde inzwischen subkutan gelöst. Jetzt erfolgt eine Markierung ca. 5 cm vom Kinnwinkel nach kaudal entlang der anterioren Seite des SCM zum Platsyma. Das ist de facto in unmittelbarer Nähe und Projektionsebene zum Kiefernwinkel und zur Anfangslefze des bereits gehobenen SMAS-Lappens. An den N. auricularis magnus denken!

Die superfizielle Faszie des SCM am ventralen Muskelbauch entlang auf 4 bis 5 cm einritzen, hier unter den Muskel gehen und circa 1 bis 1,5 cm weit zur Halsmitte präparieren. So werden die vor dem Muskel liegenden zervikalen Haltebänder gelöst.

Lichtretraktor unter SCM-Kante einsetzen, spannen und stumpf spreizend weiter nach anterior lösen. Direkt unter dem Platysma ist es sicher (Nerven laufen unter der Halsfaszie).

Die Präparation unter dem Platsyma geht (wieder), wie auch im Sub-SMAS-Bereich, nur bis in den Bereich, wo die A. facialis die Mandibula kreuzt, circa 4 cm anterior ab der anterioren Kante des SCM. Hier wird auch der marginale Ast des N. facialis oberflächlich und wäre in Gefahr. Nicht weiter präparieren! Nach kaudal setzt man die Präparation bis etwa 5 cm fort. Es folgt eine anti­biotische Spülung des OP-Areals mit Gentamycin und Bacitracin mit viel Wasser.