2 Blicke auf das Thema „Cannabinoide“
In unserem Format "2 Blicke auf..." geben Expertinnen und Experten Einblicke in aktuelle Diskussionsthemen in der Alllgemein- und Inneren Medizin. In diesem Beitrag geht es um den Einsatz von Cannabinoiden in der Schmerz- und Palliativmedizin. Es äußern sich Norbert Schürmann, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (DGS), und Dr. med. Johannes Horlemann, Präsident der DGS.
© Norbert Schürmann
Cannabinoide in der Palliation
Studien zufolge haben Cannabinoide nur einen unwesentlichen Nutzen, der statistisch nicht signifikant ist. Viele Schmerz- und palliative Patienten haben aber eine deutliche Besserung unter der Applikation mit Cannabinoiden. Zwei völlig unterschiedliche Aussagen – wie ist das zu erklären?
„Schwerstkranke Patienten in der Palliation
profitieren von einem Mehrfacheffekt der Cannabinoide.“
- Norbert Schürmann
Wissenschaftlich akzeptabel ist eine signifikante Verbesserung der Symptomatik um mindestens 50 %. Cannabinoide werden als „Add on Medikation“ verordnet, wenn die Standardtherapie nicht ausreichend zur Verbesserung beiträgt. Das heißt aber nicht, dass keine Verbesserung in der bestehenden Medikation stattgefunden hat. Zwischen befriedigender und guter Symptomkontrolle liegen bekanntlich Welten. Was noch fehlt, ist eine weitere Verbesserung der Symptomatik. Eine weitere Verbesserung um 50 % unter der Gabe von Cannabinoiden ist dann praktisch nicht möglich.
Dass eine Verbesserung auf breiter Ebene in der Behandlung palliativmedizinischer Symptome stattfindet, stellt Dr. Peter Cremer-Schaeffer, Ärztlicher Leiter des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte), in seiner Auswertung der Cannabisbegleitbögen ganz deutlich dar.
Schwerstkranke Patienten in der Palliation profitieren von einem Mehrfacheffekt der Cannabinoide. Cannabis wirkt schmerzlindernd, antiemetisch, appetitanregend und somit der Tumorkachexie entgegen. Es verbessert die Schlafarchitektur und wirkt entspannend auf die Muskulatur. Patienten sind psychisch mit Cannabis deutlich entspannter.
Therapeutische Breite der Cannabinoide in der Palliation
Im Bereich der Schmerztherapie konnte eine deutliche und moderate Verbesserung bei fast 70 % der Patienten verzeichnet werden. 27 % der Patienten zeigten keine Veränderungen durch den Einsatz von Cannabis. Eine Verschlechterung durch die Gabe von Cannabinoiden hatten lediglich 2 % aller palliativen Patienten angegeben. Ähnlich die Ergebnisse im Bereich der Tumorkachexie und der Appetitanregung (Anorexie / Wasting). 60 % zeigten deutliche und moderate Verbesserung nach dem Einsatz der Hanfpflanze. Beim Symptomenkomplex Übelkeit und Erbrechen konnte bei >70 % der Patienten durch den Einsatz der Cannabinoide eine deutliche und moderate Verbesserung erzielt werden.
Beim Einsatz vom zugelassenen Nabiximols (hier Sativex®) bei Multipler Sklerose mit schwerer Spastik stellte sich bei keinem Patienten eine Verschlechterung der Symptomatik dar. 70 % der Patienten hatten eine deutliche oder eine moderate Verbesserung der Spastik im Begleitbogen des BfArM angegeben. Kein anderes Medikament stellt sich mit einer so großen therapeutische Breite dar, bei guter Verträglichkeit und deutlichem Nutzen im Bereich der Palliation.
Cannabinoide statt Opioide? Einsparpotenzial von Opioiden
In einer Studie zum Einsparpotenzial von Analgetika und der gleichzeitigen Verbesserung der Lebensqualität chronischer Schmerzpatienten untersuchte MA PhD Philippe Lucas, ob unter der Verordnung von Cannabinoiden Opioide und Koanalgetika eingespart werden konnten. Die Studie, in der 1.145 Patienten sechs Monate bezüglich ihres Schmerzverhaltens beobachtet wurden, wurde Ende 2021 in der Zeitschrift Pain Medicine veröffentlicht.
- Unter der Gabe von Cannabinoiden konnte die Opioideinnahme signifikant reduziert werden von 28 % auf 11 % der Studienteilnehmer.
- Der Opioidkonsum verringerte sich von einer Tagesdosis von 152 mg Morphinäquivalenz auf 32,2 mg Morphinäquivalenz. Dies entspricht einer Reduktion der Opioiddosis um 78 %.
- Die Einnahme von NSAR konnte um 64 %, die der Antidepressiva um 38 % und die Einnahme von Antikonvulsiva um 34 % reduziert werden.
Cannabinoide haben synergistische Effekte mit Opioiden und Koanalgetika. Gemeinsam verbessern sie die Schmerzsituation und das Outcome der Patienten. Die Antwort ist nicht „Cannabinoide statt Opioide“, sondern „am besten beide zusammen“. Die synergistische Kombination von Cannabinoiden und Opioiden verbessert die Schmerzqualität und Schmerzstärke und damit auch die Lebensqualität unserer Patienten.
© Johannes Horlemann
Cannabinoide: Indikationen und Wirkungen
Die Anwendung von Cannabinoiden gegen Schmerzen und andere Symptome reicht etwa 4.000 Jahre zurück. Bis heute sind zu den verschiedenen Cannabinoiden keine direkten dosisbezogenen Hinweise zu Applikationsformen und Indikationen etabliert.
„Kein Arzt kann ernsthaft
einem schwerkranken Menschen Cannabinoide
vorenthalten, wenn Standardtherapien
erschöpft oder unwirksam sind.“
- Dr. med. Johannes Horlemann
Die wissenschaftliche Beweiskraft läuft insofern der medizinischen Versorgung mit Cannabinoiden hinterher. Die Anzahl von Metaanalysen und seriösen Studien zur Indikationsstellung nimmt dennoch zu. Auch Hersteller sind an einer Verbesserung der Evidenzlage, wie von der Politik gefordert, interessiert.
Neuropathische Schmerzen im Rahmen eines chronischen Schmerzsyndroms
Bereits in einer kanadischen Leitlinie (Moulin et. al. 2014) wird eine antineuropathische Wirkung von Cannabinoiden unterstrichen. Petzke et. al. empfehlen 2016 Cannabinoide gegen neuropathische Schmerzen für eine kurz- und mittelfristige Therapiedauer, bei nicht ausreichendem Effekt der Erst- und Zweitlinientherapie für ausgewählte Patienten. Eine Schmerzreduktion von 30 %, in einzelnen Studien auch von 50 %, wird auch bei Rückenmarksverletzungen und Polyneuropathien berichtet.
Schmerzhafte Spastik
Die Literaturrecherche in der PraxisLeitlinie Cannabis der DGS (siehe Infobox) legt nahe, dass schmerzhafte Spastik eine Indikation für einen Therapieversuch mit Cannabinoiden darstellen kann. Für die Indikation besteht mit Nabiximols eine Zulassung als Fertigarzneimittel in Deutschland.
Induzierte Übelkeit / Erbrechen
In dieser Indikation besteht eine Zulassung als Fertigarzneimittel für Nabilon in Deutschland. Die Möglichkeit einer Verordnung von Cannabinoiden wird in zahlreichen Leitlinien bei Chemotherapie, induzierter Übelkeit und Erbrechen genannt. Die Arbeit von Tafelski, Häuser und Schäfer (2016) beurteilt die Wirkung der Cannabinoide in dieser Indikation im Vergleich zur Standardmedikation als unklar. Dennoch wird bei therapierefraktärer Übelkeit und Erbrechen unter Chemotherapie eine Verordnung mit Cannabinoiden in erster oder zweiter Linie als Möglichkeit genannt. Auch die Wirkung anderer Cannabinoide ist in dieser Indikation untersucht worden (Likar et al. 2017).
Chronische Schmerzen bei Rückenschmerzen, Fibromyalgiesyndrom und Muskelschmerz
Die Evidenz in diesen Indikationen ist zwar mäßig, jedoch besteht weitgehende Einigkeit, Patienten nach Ausschöpfung der Standardtherapien mit Cannabinoiden als Add-On-Therapie zu versorgen. Die führenden Arbeiten gehen auf die Autoren Deshpande et. al. 2015, Whiting et. al. 2015 und Aggarwal 2009 zurück. Die meisten Studien mit Metaanalysen zeigen eine Schmerzreduktion auf mäßigem Signifikanzniveau.
Palliativmedizinische Indikationen und Tumorschmerz
Die Vielfältigkeit der Wirkungen von Cannabinoiden korrespondiert mit der Symptomenvielfalt in der Palliativmedizin. Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Schmerzen, HIV-assoziierte Kachexie und andere Symptome können auf Cannabinoide ansprechen.
Verbesserung der Schlafarchitektur
Die Evidenz in dieser Indikation ist mäßig bis schlecht. Es existieren keine Studien, die auf den Schlaf unter Cannabinoiden fokussieren. Es wird angenommen, dass sich bei einem Drittel der Patienten die Schlafarchitektur unter Cannabinoiden verbessert.
Indikationen im Einzelfall, mit schwacher Evidenz:
- Neuropsychiatrische Erkrankungen: uneinheitliche Studienlage, Einzelfallberichte für eine Verbesserung von Symptomen im Bereich von Angststörungen oder bei depressiven Bildern
- Viszerale Schmerzen: Einzelfallberichte insbesondere zur Verbesserung der Begleitparameter der Lebensqualität, z. B. bei M. Crohn
- Weitere Indikationen in Einzelfällen: Reizdarmsyndrome, entzündliche Darmerkrankungen nach Ausschöpfung der Standardtherapien; Blasendysfunktion; besondere Epilepsieformen; Dystonien
Keine allgemeine Empfehlung in der PraxisLeitlinie der DGS erhalten die Indikationen ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung), Demenz, Morbus Parkinson, Kopfschmerz und Glaukom.
Neuerdings mehren sich auch in Studien Hinweise, dass Opioide und andere Analgetika, sogar Antidepressiva, in einer laufenden Therapie durch ein add-on mit Cannabinoiden in ihrer Dosis reduziert werden können, z. T. deutlich um 20 bis 30 %. Auch diese Erfahrung könnte eine Indikation für Cannabinoide darstellen, z. B. um Nebenwirkungen in hohen Opioiddosen zu mildern.
Im Bereich der ÄK Nordrhein/KV Nordrhein wird durch einen Selektivvertrag zwischen AOK und DGS, der den Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen im Antragsverfahren aufhebt, der Zugang der Patienten zu einer angemessenen und zeitnahen Versorgung ohne administrative Hürden erheblich erleichtert. Es bleibt nur zu hoffen, dass sich andere Regionen und Krankenkassen demnächst anschließen werden.
PraxisLeitlinie Cannabis der DGS:
