Zitierweise: HAUT 2023;34(1):34-35.
Behandlungsvertrag
Den großen Rahmen des Arzt-Patienten-Verhältnisses bildet der Behandlungsvertrag gemäß §§ 630a ff. BGB. Für die Ärztinnen und Ärzte hält der Behandlungsvertrag zahlreiche Verpflichtungen bereit. Sie sind insbesondere zur Aufklärung, Einholung der Einwilligung der Patienten, zur Einhaltung des fachärztlichen Standards lege artis und zur Dokumentation der Behandlung verpflichtet.
Aufklärung
Anders als viele andere ärztliche Leistungen kann die Aufklärung nicht an nichtärztliches Personal delegiert werden. Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, diese Leistung höchstpersönlich zu erbringen. Sofern Aufklärungsbögen verwendet werden, gilt der Grundsatz, dass diese die Aufklärung zwar begleiten, keinesfalls aber ersetzen können.
Gerade für ästhetische Behandlungen ist im Vorfeld abzuklären, ob diese Leistungen vom Versicherungsschutz Ihrer Berufshaftpflichtversicherung mit abgedeckt sind und ob spezifische Aufklärungsbögen des Versicherungshauses zu verwenden sind. Hier können sich anderenfalls Haftungslücken zu Ihren Lasten auftun.
Es ist auch wichtig, die Aufklärung zu dokumentieren, und zwar nicht nur das Stichwort „Aufklärung“, sondern die tatsächlichen Aufklärungsinhalte – dies auch dann, wenn der Aufklärungsbogen bereits Aufklärungsinhalte enthält.
Patientinnen und Patienten dürfen nicht mit der Aufklärung überrumpelt werden. Im Gegenteil müssen sie in der Lage sein, eine wohlüberlegte Entscheidung zu treffen. Dabei hängt die Vorlauffrist der Aufklärung von der jeweiligen Eingriffsintensität und den mit dem Eingriff verbundenen Risiken ab. Zielsetzung ist, dass eine ruhige, überlegte Entscheidung ohne Druck möglich sein muss. Im Optimalfall liegt eine Zeitspanne zwischen der Aufklärung und dem Beginn der Behandlung, die je nach Eingriff unterschiedlich lange dauert. Es bietet sich an, auch bei geringfügigeren Eingriffen kurz das Arztzimmer zu verlassen, sodass Patienten ohne Beisein des Arztes ihre Entscheidung überdenken können.
Die Aufklärung muss möglichst umfassend sein – das heißt über Art und Umfang, die konkrete Durchführung des Eingriffes sowie die zu erwartenden Folgen und Risiken. Dabei gilt der wichtige Grundsatz der schonungslosen Aufklärung. Die Risiken des Eingriffs dürfen also nicht geschönt dargestellt werden. Auch ist über die Notwendigkeit und Dringlichkeit eines Eingriffes zu sprechen, was in der ästhetischen Medizin durchaus einmal die Entscheidung gegen eine Behandlung beinhalten kann. In diesem Kontext sind auch die Eignung der Behandlung, deren Erfolgsaussichten und ggf. die Alternativen zu besprechen. Nicht zuletzt ist über die anfallenden Kosten aufzuklären.
In der ästhetischen Medizin können zusätzliche Aufklärungsinhalte hinzukommen: So ist insbesondere an Off-Label-Use zu denken, also eine Verwendung außerhalb des Zulassungsbereichs eines Arzneimittels. Dies wird beispielsweise häufig bei der Injektion von Botulinumtoxin der Fall sein, das oft nur für bestimmte Körperregionen zugelassen ist und in manchen Fällen gar nicht für die Faltenbehandlung zugelassen wurde.
Einwilligung
Erst auf Basis einer umfassenden und vollständigen Aufklärung können Patientinnen und Patienten in eine Behandlung einwilligen. Jeglicher ärztliche Eingriff ohne Einwilligung stellt eine Körperverletzung dar, da dadurch die körperliche Integrität der Behandelten verletzt wird – auch wenn der Eingriff noch so minimalinvasiv ist. Gerade bei ästhetischen Behandlungen wird oft das tatsächliche Ergebnis nicht dem patientenseits erhofften entsprechen, was die Wichtigkeit von Aufklärung und Einwilligung unterstreicht.
Dokumentation
Ebenso wichtig ist es daher, sämtliche Einzelschritte der Behandlung umfassend zu dokumentieren. Hierzu gehört nicht nur die Aufklärung, sondern auch Anamnese, Diagnose und Befund sowie spezifische Komplikationen.
Formvorgaben
Trotz der zentralen Bedeutung des Behandlungsvertrages kann dieser grundsätzlich formfrei geschlossen werden. Eine schriftliche Vereinbarung ist nicht erforderlich. Der Vertrag kann auch in elektronischer Textform per E-Mail oder Formular geschlossen werden. Von diesem Grundsatz gibt es jedoch eine wesentliche Ausnahme: IGeL. Die Vereinbarung über das Erbringen von IGeL muss gemäß § 18 Abs. 8 Nr. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) schriftlich erfolgen. Hintergrund ist, dass IGeL nicht Teil der gesetzlichen Krankenversicherung sind und die Kosten daher nicht übernommen werden.
Liquidation
Nach vollständiger und erfolgreicher Durchführung der Behandlung erfolgt die Liquidation der IGeL oder der ästhetisch-medizinischen-Leistungen nach der GOÄ. Nicht oft genug kann dabei erwähnt werden, dass jegliche medizinische Behandlungsleistung unabhängig von der Indikationsstellung nach der GOÄ zu liquidieren ist. Damit fällt auch jede in der Arztpraxis erbrachte ästhetische und kosmetische Behandlung unter die Vorgaben der GOÄ.
Daher ist es auch unzulässig, Pauschalpreise zu vereinbaren. Allenfalls ist es möglich, sich einem Pauschalpreis mittels einer Honorarvereinbarung rechnerisch anzunähern. Hierzu muss nach den Vorgaben von § 2 GOÄ eine schriftliche Honorarvereinbarung mit den Behandelten getroffen werden. Mittels einer Honorarvereinbarung können Ärztinnen und Ärzte die Steigerungssätze der GOÄ, die in der Regel zwischen dem 2,3- bis maximal 3,5-fachen Satz liegen, überschreiten und eine Vergütung vereinbaren, die darüber hinausgeht. Für die Patientinnen und Patienten muss dabei klar ersichtlich sein, inwieweit die von ihnen zu zahlende Gebühr von der Regelgebühr abweicht und auf welche Höhe sich die Gebühr insgesamt belaufen wird. Zugleich ist darauf zu achten, dass keine zusätzlichen Inhalte in die Honorarvereinbarung aufgenommen werden, denn: Jeder Zusatz, der über den Wortlaut des § 2 GOÄ hinausgeht, führt zu einer Unwirksamkeit der Vereinbarung.
Eine weitere Gefahrenquelle bei der Rechnungstellung nach GOÄ ist die Verpflichtung zur Weitergabe von Sachkosten 1:1. Dies bedeutet, dass ein Wareneinsatz (z. B. für Filler oder Botulinumtoxin) exakt in der Höhe weiterberechnet werden muss, in welcher dieser eingekauft wurde. Unzulässig ist es, die im Rahmen einer Großbestellung erhaltenen Rabatte nicht an die Behandelten weiterzugeben. Überdies unterliegen ästhetisch-medizinische Behandlungen der Umsatzsteuerpflicht. Eine Ausnahme gilt nur, wenn ein so geringfügiger Umsatz mit ästhetischen Leistungen erzielt wird, dass die Praxis noch unter die Kleinunternehmerregelung fällt, die seit dem 1.1.2020 bei Umsätzen bis zu 22.000,00 Euro jährlich festgesetzt wurde.
Fazit
Es zeigt sich, dass neben der eigentlichen ärztlichen Leistungserbringung zahlreiche rechtliche Rahmenbedingungen eingehalten werden müssen. Nur so können Ärztinnen und Ärzte eine Haftung vermeiden und sich gleichzeitig den ärztlichen Honoraranspruch sichern. Die Verletzung einzelner Vorgaben kann bereits schwer wiegen und zu kostenintensiven Haftungsverfahren oder vermeidbaren Forderungsausfällen führen.
