Qualitätssicherung bei FUE-Haartransplantationen

Patienten entscheiden sich wegen der später kaum sichtbaren punktuellen Narbenbildung im Spenderbereich und der schnellen Heilungsphase mehr und mehr für eine Einzel­entnahme der Transplantate (FUE) (Abb. 2).

Behandler schätzen den Vorteil, dass Haarwurzeln nicht aufwendig am Mikroskop präparatorisch vereinzelt werden müssen, sondern im 1:1-Verfahren entnommen und direkt transplantiert werden können. Leider beherrschen deshalb immer weniger Ärzte das FUT-Verfahren, was natürlich in bestimmten Situationen immer noch seine Berechtigung hat und auch in Zukunft behalten wird.

Offensichtlich gibt es bei der FUE-Technik viele Fallstricke und Probleme zu bewältigen auf dem Weg zu dem Ziel, später ausreichend dichten und optisch natürlichen Haarwuchs zu realisieren. So einfach wie oft dargestellt scheint die FUE-Technik dann doch nicht zu sein: Anfragen zu gutachterlichen Stellungnahmen an unsere Praxis haben in den letzten Jahren zugenommen.

Wie bei jeder Operation spielt auch deshalb die permanente Qualitätssicherung eine übergeordnete Rolle. Sie sollte auf verschiedenen Ebenen stattfinden.

Qualitätssicherung bei der ärztlichen Ausbildung

Haartransplantationen sind in Deutschland grundsätzlich durch einen approbierten Arzt durchzuführen. Der Arzt soll praktische Erfahrungen in einem operativen Fach haben. Die Einarbeitung in den speziellen Bereich der Haarwurzeltransplantation ist zunächst durch den Besuch spezifischer Kongresse im In- und Ausland möglich. Somit kann man sich gut einen Überblick über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten verschaffen sowie im Speziellen über die Entnahmetechniken. Dann soll man sich für eine Technik entscheiden und entsprechende Workshops mit Hands-on-Training besuchen. Die beste Möglichkeit ist die Hospitation über mehrere Tage oder Wochen bei einem Haarchirurgen, der täglich Haartransplantationen durchführt. Auskunft über die theoretischen und praktischen Anforderungen geben auch die Leitlinien diverser Organisationen, in Deutschland zum Beispiel beim Verband Deutscher Haarchirurgen e.V²., https://www.vdhc.de/

Qualitätssicherung bei der Beratung, Aufklärung und Dokumentation

Die häufigsten Gründe für gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen Arzt und Patient sind unzureichende Aufklärung und/ oder fehlende Dokumentation. Die persönliche ärztliche Beratung ist ein Muss für jeden Operateur. Nur so kann er sich ein Bild vom Lokalbefund machen, mögliche Schwierigkeiten erkennen und natürlich anhand anamnestischer Angaben ein schlüssiges Behandlungskonzept erstellen.

Wird die Beratung und Aufklärung im Vorfeld von einem so genannten „Haar­berater“ durchgeführt, der kein Arzt ist, sind Probleme bei der späteren Behandlung vorprogrammiert.

Merke: Die Qualitätssicherung beginnt mit der ausführlichen und vollständigen Dokumentation bei der Beratung und mit der Aufnahme des Lokalbefundes durch einen dafür qualifizierten Arzt. Im Idealfall soll der beratende und aufklärende Arzt auch später die Behandlung selbst durchführen.

Qualitätssicherung beim Entnahmeprozess (FUE)

Die „follicular unit excision“ (FUE) soll nach Möglichkeit atraumatisch und ohne Verletzungen der vulnerablen Haarwurzelschäfte vonstattengehen. Je nachdem, welche Hohlbohrer (von Laien oft als Hohl­nadeln bezeichnet) verwendet werden, desto unterschiedlicher kann die Qualität der entnommenen Haarwurzelgruppen sein.

Allgemein lässt sich postulieren, dass bei wenig verschieblicher Haut und verfestigtem, gespanntem Gewebe die Entnahme atraumatischer ist. Das ist durch ausreichend viel Tumeszenz mit Ringerlösung möglich; die Tumeszenz muss lokal isoliert bleiben und ständig wiederholt werden, sobald der Gewebeturgor nachlässt. Alternativ kann die Haut  manuell gespannt werden oder, wie bei der Roboter-assistierten Entnahme, mithilfe eines  Spannrahmens.

Beim Bohren streng parallel zu den Haarschäften ist darauf zu achten, dass nicht bis auf Haarschaft- oder gar Haarwurzelniveau scharf gebohrt wird. Nachdem die feste Oberhaut durchdrungen wurde, ist im Prinzip nur sanfter Vorschub bzw. Vibration oder Oszillation des Bohrers nötig. Damit ist die follicular Unit ausreichend für die manuelle Extraktion mit Spezialpinzetten vorbereitet. Am besten werden diese Exzisionen mit dem Trivellini-System³ (Abb. 3) oder mit dem Devroye-WAW-System⁴ realisiert.

Wem diese Hightech-Werkzeuge nicht zur Verfügung stehen, der sollte zumindest mit Hybrid-Bohrern/ -Punchs arbeiten, die am Ende gezackt und trichterförmig nach außen gewölbt sind (Abb. 4).

Natürlich ist gerade bei der Entnahmetechnik der individuellen Gestaltung großer Raum gelassen. So kann auch die manuelle Exzision mit scharfen Titanbohrern effektiv und erfolgversprechend sein, wobei hier die Lernkurve länger ist.

Zur Qualitätskontrolle bei der Entnahme dient der Effizienzindex (EI) nach Neidel⁵. Er wird definiert als Quotient aus tatsächlich unverletzt entnommenen follicular Units und der Summe aller gebohrten Löcher. Dafür muss der Operateur beim Entnehmen die Bohrungen zählen oder mit einem verlässlichen automatischen Zähl­system des Entnahmewerkzeugs arbeiten. Die Qualität der entnommenen Grafts muss unter Lupenbrille oder Mikroskop geprüft werden. Dissezierte follicular Units sind auszusondern. Bei partiell beschädigten Units sollte wenigstens ein Follikel intakt sein. Zur Beurteilung kann der Graft-­Qualitäts-Index nach Robert True benutzt werden⁶.

Merke: Ziel der FUE-Technik soll sein, möglichst wenig vulnerable Haarwurzeln zu beschädigen oder gar irreversibel zu zerstören.

Merke: Der Entnahmeprozess birgt vielfältige Verletzungsmöglichkeiten für die follicular Units. Deshalb soll die Entnahme zwingend von entsprechend qualifizierten Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden.

Qualitätssicherung bei der Aufbewahrung, Zwischenlagerung und Speicherung der Transplantate

Im Prinzip handelt es sich bei den entnommenen follicular Units um vulnerable Stammzellen, die ernährt werden müssen. Werden sie aus dem Körperkreislauf entnommen, dann sinkt die Überlebensrate nach 6 bis 8 Stunden außerhalb des Körpers kontinuierlich. Dies kann man gelegentlich an Patienten sehen, die im Ausland transplantiert wurden, von Transplantatzahlen über 4.000 berichten und eine Operationsdauer von 10 bis14 Stunden angeben. Das optische Resultat einer solchen „Mega-­Session“ mit überdurchschnittlich langer Dauer ist dann ein deutlich reduzierter Haarwuchs. Somit wurden wertvolle Dihydro­testosteron (DHT) -resistente Haarwurzeln des Patienten vernichtet.

Merke: Die Operationsdauer einer FUE-Haartransplantation soll 6 Stunden nicht überschreiten, es sei denn, man speichert die gewonnen Transplantate in leicht gekühlter Ringerlösung unter Zugabe von Speicherlösungen wie ATP (US patents 7.056,529 7.041,312 und 9.066,866) oder Hypothermosol.

Trotz sorgfältiger zeitgerechter Arbeit können Transplantate möglicherweise später keinen Haarwuchs produzieren, weil es 3 bis 5 Tage braucht, bevor sie an der neuen Stelle wieder mikrovaskularisiert sind. Das wird besonders bei Patienten mit vorbestehenden Durchblutungsproblemen beobachtet. Dabei ist die Verknüpfung der Faktoren „starker Nikotinabusus“ und „Lebensalter über 45 Jahre“ besonders ungünstig.

Die Transplantation selbst, also die Re-Insertion der entnommenen follicular Units in Kahlstellen der ehemals behaarten Kopfhaut, soll ebenso atraumatisch wie zeit­nah erfolgen. Speziell trainierte Assistenten setzen die Grafts gewöhnlich mit Mikropinzetten in die zuvor angelegten Hautkanälchen (Abb. 6).

Merke: Die Transplantation der follicular Units soll immer unter Vergrößerung erfolgen, z. B. mittels Lupenbrille.

Alternativ kann man mittels „stick-and-place“-Technik die gewonnenen Transplantate simultan in der Empfängerzone platzieren, was aber von logistischer Seite her schwierig sein kann, besonders bei großen Transplantatzahlen.

Implantiersysteme, z. B. „Choi Implanter“, werden hin und wieder als Hilfsmittel bei der Transplantation eingesetzt. Dabei handelt es sich um stiftähnliche Gebilde, an deren Ende eine scharfe oder stumpfe Metallhülse mit verschiedenen Durchmessern angebracht ist. In diese Metallhülse wird jedes Transplantat einzeln eingebracht. Dabei dürfen keine Verletzungen entstehen. Beim stumpf verwendeten Implanter wird dieser dann in die vorgefertigten Empfängerkanälchen eingeführt. Ähnlich wie beim Kugelschreiber wird durch Drücken ausgelöst und das Transplantat verbleibt im Empfängerkanälchen (Abb. 7). Dabei ist auf das richtige Niveau zu achten, damit das Transplantat nicht zu tief in der Hautschicht verbleibt. Denn das kann später zu Entzündungen und Fremdkörperreaktionen führen. Beim Implanter mit scharfer Spitze wird kein Empfängerkanälchen vorgefertigt, sondern die Insertion und die Transplantation geschehen in einem Arbeitsschritt.

Implantiersysteme erfordern ein gut eingespieltes Team, um mit entsprechender Schnelligkeit und Präzision arbeiten zu können.

Am wichtigsten bei jeder Transplantation ist das Feuchthalten der vulnerablen Transplantate. Haarwurzeln werden durch Austrocknen sehr schnell avital und produzieren dann später keinen Haarwuchs.

Merke: Die Insertion der follicular Units in Empfängerkanälchen erfolgt klassischerweise exakt und atraumatisch mit speziellen Mikropinzetten unter Lupenbrille. Alternativ werden auch scharfe oder stumpfe Implantiersysteme verwendet. So wenig wie möglich Traumatisierung der Grafts sichert den späteren Erfolg beim Haarwachstum.