Chronikerpauschalen bereiten Probleme

Prüfung der Abrechnungen

Angabe von „H“ bei Vorbehandlung durch anderen Hausarzt

Der Zusatz „H“ kann zusätzlich zu den GOP 03220/03221 angesetzt werden, wenn dieselbe Patientin oder derselbe Patient in drei der letzten vier Quartale von einer anderen hausärztlich tätigen Ärztin oder einem anderen hausärztlich tätigen Arzt wegen derselben chronischen Erkrankung behandelt wurde. Das gilt für Hausärztinnen und Hausärzte auch dann, wenn bei einem Kind die Vorbehandlung durch z. B. einen hausärztlich tätigen Kinderarzt durchgeführt wurde und das Kind in die Behandlung einer Hausarztpraxis wechselt.

Da der Ansatz des Zusatzes „H“ deutlich zugenommen hat, wird unter Mitwirkung der Krankenkassen die Berechtigung des Ansatzes von „H“ verstärkt geprüft. Die Mitwirkung der Krankenkassen ist dabei erforderlich, denn nur diese können bei einem Arztwechsel die patientenbezogenen Daten über mehrere Quartale zusammenführen. Die Krankenkassen haben zuletzt festgestellt, dass vielfach die GOP 03220/03221 mit dem Zusatz „H“ abgerechnet wurden, ohne dass aus den Diagnoseangaben der vorbehandelnden hausärztlich tätigen Ärztinnen und Ärzte Behandlungen wegen derselben Erkrankung ersichtlich waren. Somit lagen keine Dauerdiagnosen vor, die zum Ansatz von „H“ berechtigt hätten.

Auskunft der Patienten

Nach allgemeiner Auffassung ist es ausreichend, die Vorbehandlungen von den Patientinnen und Patienten bzw. von Bezugspersonen zu erfragen und, falls die vorbehandelnde hausärztliche Ärztin oder der Arzt angegeben wird, dessen Name und Anschrift zu dokumentieren, um diesen ggf. bei Nachfragen angeben zu können. 

Laut EBM muss in den Vorquartalen eine „hausärztliche“ und nicht eine „vertragsärztliche“ Behandlung stattgefunden haben. Beispiel: Eine Patientin ist wegen derselben chronischen Erkrankung zuvor privat bei einem anderen Arzt hausärztlich behandelt worden und begibt sich dann als „Kassenpatientin“ in vertragsärztliche hausärztliche Behandlung. Oder: Ein Rentner verweilt mehrere Monate auf Mallorca und wird dort jedes Quartal hausärztlich wegen derselben chronischen Erkrankung betreut. In beiden Fällen ist der Zusatz „H“ gerechtfertigt. 

Fazit

Falls Hausärztinnen und Hausärzte wegen des vermeintlich nicht berechtigten Ansatzes von „H“ um Stellungnahmen gebeten oder gar mit einem Regress konfrontiert werden, ist unbedingt Widerspruch einzulegen. Dabei sollten Sie dann darauf verweisen, dass eine entsprechende Befragung der Patientinnen und Patienten stattgefunden hat und diese als ausreichend anzusehen ist.