Auszug aus Anlage 1 der BBhV
Dort finden sich zum Beispiel:
- Laserbehandlung im Bereich physikalischer Therapie
- Verfahren, bei denen aus körpereigenen Substanzen individuelle Präparate gefertigt werden (Platelet-Rich-Plasma (PRP), Orthokin® u. ä.)
- niedrig dosierter, gepulster Ultraschall
- Pulsierende Signaltherapie (PST)
- radiale Stoßwelle und extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) nur bei bestimmten Indikationen, ausdrücklich keine Erstattung von Zuschlägen
- computergestützte Distraktionsverfahren (z. B. SpineMed®)
Zur psychosomatischen Grundversorgung ist die Nr. 849 GOÄ (verbale Intervention) dann nicht erstattungsfähig, wenn sie von Orthopädinnen und Orthopäden berechnet wird.
Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie/Psychotherapie und Orthopädie sind in den Beihilfevorschriften besonders bedacht. Die meisten Beihilfeverordnungen orientieren sich an der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV), weshalb diese hier herangezogen wird. Abweichungen davon sind in der Regel gering. Orthopädinnen und Orthopäden sind vor allem von der „Anlage 1“ (Ausgeschlossene und teilweise ausgeschlossene Untersuchungen und Behandlungen) betroffen.
Unkenntnis auf Patientenseite
Viele Beihilfeberechtigte bedenken nicht, dass es „Beihilfe“ heißt und nicht „Vollkostenerstattung“. Es ist ihnen auch nicht bewusst, dass ihre private Zusatzversicherung ggf. nur das erstattet, was auch „beihilfefähig“ ist.
Wirtschaftliche Aufklärungspflicht
Im Grunde ist es Sache der Patientin bzw. des Patienten zu wissen, wie man selbst versichert ist. Nach § 630c Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Abs. 3 muss aber die Ärztin oder der Arzt die Patientin oder den Patienten über die voraussichtlichen Kosten einer Behandlung und das Risiko einer Nichterstattung dann – schriftlich – aufklären, wenn man weiß, dass eine vollständige Erstattung der Behandlungskosten nicht gesichert ist oder auch schon, wenn es dafür „nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte“ gibt. Bei der hohen Zahl an beihilfeberechtigten Patientinnen und Patienten könnte unterstellt werden, dass entsprechende Erfahrungen schon gemacht wurden.
In vielen Praxen werden auch für ambulante Behandlungen (bei denen das eigentlich nicht nötig ist) mit neuen Patientinnen und Patienten schriftliche Behandlungsverträge geschlossen, in denen ausdrücklich nach „besonderen Versicherungsverhältnissen“ (z. B. Standardtarif, Basistarif, KVB) und auch nach der Beihilfeberechtigung gefragt wird. Schaut man sich einmal die BBhV in den relevanten Punkten an, kann man entsprechend aufklären und späteren Unstimmigkeiten vorbeugen.
In der Praxis nicht einfach durchzusetzen, aber grundsätzlich möglich ist, dass eine Patientin bzw. ein Patient sich auf eine fehlende Aufklärung beruft („Hätte ich das gewusst, hätte ich die teure Behandlung nicht machen lassen.“) und die Rechnung nicht bezahlt oder später das Honorar teilweise zurückfordert.
Im Fall der Nichterstattung
Auch wenn im Behandlungsvertrag ausdrücklich auf die eigene Zahlungspflicht der Patientin bzw. des Patienten, unabhängig vom Erstattungsverhalten seines Kostenträgers, hingewiesen wird, kommen manche Personen trotzdem bei Nichterstattung auf einen zu und fordern eine reduzierte Rechnung. Darauf muss man sich bei korrekter Rechnungsstellung nicht einlassen. Man sollte es auch nicht. Der Eindruck enstünde, man habe es versucht, der Kostenträger aber habe aufgepasst. Möchte man entgegenkommend sein, sollte man sich auf jeden Fall die Erstattungsbescheide von der Privaten Krankenversicherung (PKV) und Beihilfe zeigen lassen.
Wichtig
- Die Beihilfeverordnungen enthalten für relativ häufige orthopädische Behandlungen relevante Erstattungsausschlüsse.
- Grundsätzlich ist es Sache der Patientin bzw. des Patienten zu wissen, wie sie bzw. er wofür versichert ist.
- Bei Nichterstattung könnte eine Patientin oder ein Patient sich aber ggf. auf eine nicht vorgenommene wirtschaftliche Aufklärungspflicht berufen.
- Sich einmal orientierend insbesondere mit der Anlage 1 der Beihilfeverordnung zu befassen, erscheint vorbeugend sinnvoll.
