Wie sich die Krankenhausreform auf die ambulante Versorgung auswirken könnte?

Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen

Neben den klassischen Krankenhäusern plant der Gesetzgeber die Etablierung von sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen. Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen sind Krankenhäuser, die besonders im ländlichen Raum, bzw. in struktur- und bevölkerungsschwachen Regionen, wohnortnah ein Leistungsspektrum von stationären Krankenhausbehandlungen mit ambulanten und pflegerischen Leistungen verbinden sollen. Da sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen Krankenhäuser im rechtlichen Sinn bleiben, bleibt auch beispielhaft die Gründereigenschaft für Medizinische Versorgungszentren erhalten, § 95 Abs. 1a SGB V. Die Planungen des Gesetzgebers gehen dahin, zur Sicherstellung einer qualitätsgesicherten medizinischen Grundversorgung zusätzliche ambulante Versorgungsmöglichkeiten unter anderem in der hausärztlichen Versorgung zu schaffen. Dafür sollen § 116a Abs. 2 und 3 SGB V wie folgt neu gefasst werden: 

„(2) Der Zulassungsausschuss muss sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen für das entsprechende Fachgebiet in den Planungsbereichen, in denen der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine in absehbarer Zeit drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 festgestellt hat, auf deren Antrag zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit und solange dies zur Abwendung der drohenden Unterversorgung erforderlich ist.

(3) Der Zulassungsausschuss muss sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen in Planungsbereichen, in denen für die hausärztliche Versorgung keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf deren Antrag zur hausärztlichen Versorgung ermächtigen.“

§ 116a Abs. 2 SGB V eröffnet somit sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen einen vereinfachten Zugang zur ambulanten Versorgung in allen Fachgebieten, soweit eine „drohende Unterversorgung“ bzw. eine „in absehbarer Zeit drohende Unterversorgung“ durch den Landesausschuss festgestellt wurde. Diese wird wie folgt definiert:
 

Anhaltspunkte für Unterversorgung und in absehbarer Zeit drohende Unterversorgung (§ 29 Bedarfsplanungs-Richtlinie):

Das Vorliegen einer Unterversorgung ist anzunehmen, wenn der Stand der hausärztlichen Versorgung (§ 11) den in den Planungsblättern ausgewiesenen Bedarf um mehr als 25 v. H. und der Stand der fachärztlichen Versorgung in der allgemeinen fachärztlichen Versorgung (§ 12) und in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung (§ 13) sowie der gesonderten fachärztlichen Versorgung (§ 14) jeweils den ausgewiesenen Bedarf um mehr als 50 v. H. unterschreitet. Eine Unterversorgung droht, wenn insbesondere aufgrund der Altersstruktur der Ärzte eine Verminderung der Zahl von Vertragsärzten in einem Umfang zu erwarten ist, der zum Eintritt einer Unterversorgung nach den in Satz 1 genannten Kriterien führen würde.

Die Hürden sind trotz des Ärztemangels nach wie vor hoch. Gleichwohl werden sich in ländlichen, strukturschwachen Regionen für sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen Zugangsmöglichkeiten in den fachärztlichen Versorgungsbereich ergeben. Auch hier bleibt abzuwarten, wie die Zulassungsgremien von dem eingeräumten Ermessen Gebrauch machen werden. Schon jetzt zeigt sich eine starke Tendenz, Ermächtigungen für Krankenhausärzte restriktiv zu erteilen und sowohl inhaltlich als auch zeitlich zu limitieren. Der Gesetzgeber verweist in der Begründung insoweit auf die bestehenden Regelungen zur Ausgestaltung von Ermächtigungen in § 31 Ärzte-Zulassungsverordnung (ZV). Es ist daher zu erwarten, dass die vielfach restriktive Handhabung, die insbesondere das Leistungsspektrum und den zeitlichen Umfang limitiert, auch auf sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen übertragen werden, soweit fachärztliche Versorgungsleistungen angestrebt sind. 
 

Steuern wir auf neuen Wettbewerb zu?

Noch weitergehend sind aktuell die Planungen des Gesetzgebers für den hausärztlichen Bereich nach § 116a Abs. 3 SGB V. Soweit Planungsbereiche reaktiviert bzw. offen sind, bedarf es keiner gesonderten Feststellung einer Unterversorgung. Es besteht vielmehr ein Rechtsanspruch einer sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtung auf unbefristete (!) Ermächtigungserteilung, soweit ein ordnungsgemäßer Antrag gestellt wurde. Nach dem Gesetzesvorhaben soll eine einmal erteilte Ermächtigung nach § 116a Abs. 3 SGB V später auch dann nicht mehr entfallen, wenn der Planungsbereich bedarfsplanerisch wieder „gesperrt“ werden sollte. Da derzeit bereits viele Planungsbereiche im Bereich der hausärztlichen Versorgung reaktiviert bzw. „offen“ sind, darf mit einer relevanten Anzahl von Anträgen gerechnet werden, sobald die Etablierung als „sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung“ umgesetzt wurde. Hier droht eine Verzerrung der aktuellen Versorgungssituation, die zu einer regulatorisch neuen Wettbewerbsproblematik zwischen niedergelassenen hausärztlich tätigen Vertragsärzten und sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen führen dürfte. 

Weiterbildung künftig „aus einer Hand“?

Damit einher geht der Gesetzgeber davon aus, dass künftig auch die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin „aus einer Hand“, nämlich aus der Hand der sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtung, erbracht werden soll. Auch dies wird nachhaltig aus den Kreisen der niedergelassenen Ärzteschaft kritisiert, weil dadurch letztlich zu befürchten ist, dass noch weniger junge Ärzte sich für die Niederlassung entscheiden.

Die Bundesärztekammer hat bereits verlautbaren lassen, dass sich die Weiterbildung in sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen so weit wie möglich an der Systematik der ärztlichen Weiterbildungsordnung orientieren müsse. 

Mögliche Auswirkungen dieses Gesetzesentwurfs für den niedergelassenen Arzt 

Der neue § 116a SGB V wird zu Konkurrenzsituationen zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern bzw. sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen führen. Diese Konkurrenz könnte sich aufgrund begrenzter Personalressourcen auch im Bereich der Akquise von ausreichend qualifiziertem Fachpersonal manifestieren. Es steht ferner zu befürchten, dass mittelfristig noch weniger Ärzte Interesse haben, sich vertragsärztlich niederzulassen. 

Weiter dürften Konkurrenzsituationen auch zu Drittwiderspruchsverfahren von etwaig betroffenen niedergelassenen Vertragsärzten führen. Dafür müssten die Drittwiderspruchsvoraussetzungen vorliegen (s. Infobox). 

Vertragsärzte können im Wege des Drittwiderspruchs gegen erteilte Ermächtigungen vorgehen. Die erste Voraussetzung wird in den beschriebenen Fällen stets vorliegen. Ein Nachrangverhältnis wird von der überwiegenden Meinung jedenfalls für die Ermächtigungen nach § 116a Abs. 1 und 2 SGB V bejaht werden, da durch den Einschub „soweit und so lange“ der Nachrang der betreffenden Ermächtigung gegenüber den niedergelassenen Vertragsärzten gesetzlich manifestiert ist. Ob dies auch für die Ermächtigung der sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtung zu hausärztlichen Leistungen nach § 116a Abs. 3 SGB V gilt, darf nach derzeitigem Stand bezweifelt werden.

Im Übrigen gilt zur dritten Voraussetzung (s. Infobox): Wer einen qualifizierten räumlichen und fachlichen Bezug zur erteilten Ermächtigung aufweisen kann, gilt als widerspruchs- bzw. klagebefugt. Maßgeblich wird es darauf ankommen, ob tatsächlich eine Konkurrenzsituation angenommen werden kann. Insoweit haben die Zulassungsgremien zu prüfen, ob eine Konkurrenzsituation vorliegt, die die wirtschaftliche Lage des niedergelassenen Arztes gefährden kann. Davon ist dann auszugehen, wenn die durchschnittliche Fallzahl aus der Ermächtigung 5 % der durchschnittlichen Gesamtfallzahl der Praxis des drittwidersprechenden Arztes überschreitet. 

Fazit

Mit der Einführung der Regelung in § 116a SGB V verfolgt der Gesetzgeber durch die Schaffung von weitreichenden Krankenhausermächtigungen das Ziel, eine bessere Versorgung der Bevölkerung gerade in strukturschwachen Gebieten zu ermöglichen. Allerdings kann der bisherige Ansatz eher das Gegenteil bewirken und dazu führen, dass die bisher existierenden Praxen im Wettbewerb um Fachkräfte geschwächt werden. Zudem wird dadurch der Wettbewerb zwischen freiberuflich agierenden, selbständig tätigen Ärzten und durch Steuergelder geförderten Krankenhäusern weiter verzerrt. Auch wenn im Kern die Bekämpfung einer Unterversorgung avisiert ist, bleibt abzuwarten, ob der Gesetzgeber die ambulante Versorgung im Zuge der Krankenhausreform eher schwächt als stärkt.