Die 7 häufigsten Fragen zur Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung

1. Wann darf die Psychosomatik abgerechnet werden?

Grundlegend sind die Ziffern 35100 und 35110 nur von Vertragsärzten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung psychosomatischer Leistungen gemäß § 5 Abs. 6 der Psychotherapie-­Vereinbarungen verfügen. Das heißt, wenn Gesprächsleistungen im Rahmen der Psychosomatik abgerechnet werden sollen, muss eine Genehmigung der KV vorliegen. Dabei ist es unerheblich, welcher Fachgruppe der Arzt angehört.

Wenn die Genehmigung vorliegt, dürfen die Gesprächsziffern zum Ansatz kommen. Bei der psychosomatischen Grundversorgung handelt es sich um eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Klärung psychischer und psychosomatischer Krankheitszustände in ihrer ätiologischen Verknüpfung und in der Gewichtung psychischer und somatischer Krankheitsfaktoren.

2. Welche Indikationen/Diagnosen sind für die Psychosomatik relevant?

In den Leistungsbeschreibungen zu den Ziffern sind keine Diagnosen (ICD-Codes) genannt, die für die Psychosomatik relevant sind. Dennoch streichen die KVen immer wieder Ziffern mit der Begründung, dass keine entsprechende Diagnose vorhanden ist.

Ziel der psychosomatischen Grundversorgung ist eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Klärung komplexer Krankheitsbilder, eine verbale oder übende Basistherapie psychischer, funktioneller und psychosomatischer Erkrankungen. Deshalb sind laut Psychotherapie-Richt­linie (§ 26 Abs. 1) nur genau definierte Indikationen relevant für die psychosomatische Grundversorgung:

1.    Affektive Störungen: depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie;
2.    Angststörungen und Zwangs­störungen;
3.    Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen);
4.    Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen;
5.    Essstörungen;
6.    Nichtorganische Schlafstörungen;
7.    Sexuelle Funktionsstörungen;
8.    Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen;
9.    Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend.

Dies bedeutet, dass neben der somatischen mindestens eine qualifizierende Diagnose aus einem der neun Indikationen des psychiatrischen Kapitels des ICD-10 codiert werden muss.

Merke: Ohne „F-Diagnose“ ist die Psychosomatik falsch abgerechnet. Aber es darf auch nicht „irgendeine“ F-Diagnose sein.

6. Muss die Uhrzeit dokumentiert werden, wenn ich eine der beiden Ziffern abrechne?

Eine Dokumentation der Uhrzeit ist grundlegend nicht notwendig, da diese Ziffern erst abgerechnet werden dürfen, wenn das Gespräch mindestens 15 Minuten gedauert hat und auch bei längerer Gesprächsdauer nur einmalig je Sitzung berechnungsfähig sind. Dies bedeutet aber auch, dass eine Unterschreitung des zeitlichen Umfangs nicht möglich ist – „schneller sprechen“ funktioniert also nicht.

Dennoch hat beispielsweise die KV Baden-Württemberg kürzlich in einem Rundschreiben empfohlen, auch den zeitlichen Umfang des Gesprächs mittels Angabe der Uhrzeit zu dokumentieren. Laut EBM ist dies jedoch nicht notwendig.

7. Was kann bei den beiden Ziffern geprüft werden?

In erster Linie werden im Prüfungsfall die Diagnosen angeschaut. Hier wird hauptsächlich geprüft, ob eine psychische Diagnose entsprechend den Psychotherapie-Richtlinien zur psychosomatischen Grundversorgung gesetzt wurde – also eine Diagnose aus dem Kapitel F des ICD-10.

Aber es wird auch vermehrt danach geschaut, ob eine somatische Diagnose kodiert wurde, die mit der psychischen Diagnose interagiert. Hierbei muss es sich nicht immer um eine konkrete Erkrankung handeln. Häufig sind es „nur“ Symptome wie Magenschmerzen. Wichtig ist, dass beide Diagnosen vermerkt und entsprechend bei der Leistung zur verbalen Intervention auch gesichert sind.

Weiterhin kann die Dokumentation zu den Gesprächsinhalten geprüft werden. Wie beschrieben, kann die reine Abrechnung der 35100 beziehungsweise 35110 oder die Dokumentation „verbale Intervention“ einer Überprüfung nicht standhalten.

Fazit

Die Psychosomatik ist eine relevante Leistung in der alltäglichen Patientenversorgung. Mit einer sauberen Kodierung und Dokumentation brauchen Sie eine Prüfung durch die KV oder Prüfungsstelle nicht zu fürchten.