Die Struktur der Regresse ist gleichgeblieben. Nach wie vor wird zwischen zwei unterschiedlichen Regressverfahren unterschieden: Zum einen überprüft die Kassenärztliche Vereinigung (KV) das Honorar des einzelnen Arztes. Die KV prüft unter anderem anhand der EBM-Zeitprofile implausible Arbeitszeiten, führt sachlich-rechnerische Berichtigungen durch, wenn etwa Abrechnungsgenehmigungen fehlen oder die Leistungslegenden der EBM-Ziffer nicht richtig erfüllt werden, vgl. § 106 d SGB V.
Zum anderen prüft die Prüfungsstelle als ein eigenständiges und unabhängiges Gremium, ob die ärztlichen Leistungen und/ oder die ärztlichen Verordnungen wirtschaftlich waren. Dabei muss zwischen den sogenannten Einzelfall- und den Durchschnittsprüfungen unterschieden werden. Die Einzelfallprüfungen werden auf Antrag einer einzelnen Krankenkasse durchgeführt. Dabei handelt es sich zum Beispiel um Fälle, in denen gegen Arzneimittelrichtlinien verstoßen wurde oder aber Arzneimittel außerhalb der Zulassung (off-label-use) verordnet wurden. Der Arzt muss dann zu der jeweiligen Verordnung Stellung nehmen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind nunmehr in § 106 a SGB V und 106 b SGB V geregelt. In § 106 a SGB V sind die sogenannten Zufälligkeitsprüfungen verankert. Dort werden ärztliche Leistungen im Hinblick auf Indikation, Effektivität, Qualität und Kosten geprüft. § 106 b SGB regelt die Prüfung der ärztlichen Verordnungen. Diese werden nunmehr regional gesteuert. Kern der Regionalisierung ist demnach die Prüfung der Verordnungsweise.
Die Prüfung der ärztlichen Verordnungsweise nach § 106 b SGB V umfasst insbesondere
- Arzneimittel,
- Sprechstundenbedarf,
- Heil- und Hilfsmittel,
- Verordnung von Krankenhausbehandlungen, etc.
Was nicht geprüft werden (sollte), sind Verordnungen von Heilmitteln mit langfristigem Handlungsbedarf, Verordnungen aus Rabattverträgen, denen der einzelne Arzt beigetreten ist, und Verordnungen, die vorab von der Krankenkasse im Einzelfall genehmigt wurden.
Der Bundesgesetzgeber hat ausgeführt, dass auf regionaler Ebene zudem die Verordnung nach Selektivverträgen geprüft werden könnte.
Darüber hinaus wurde der Kreis der Ärzte, die geprüft werden können, ausgeweitet. Es sollen Krankenhäuser hinsichtlich des Entlassmanagements ebenso einer Prüfung unterzogen werden wie ermächtigte Ärzte oder auch Anbieter spezialfachärztlicher Versorgung.
Cave: schriftliche Beratung
Bundesgesetzlich ist ferner vorgegeben, dass die regionalen Vereinbarungen bei der erstmaligen Überschreitung eine individuelle Beratung vor einer Festsetzung vorsehen sollen. Darüber hinaus wird festgehalten, dass nach fünf Jahren die festgesetzte Maßnahme inkl. einer etwaigen Beratung verjährt. Dies bedeutet, dass der Arzt bei einer erneuten Auffälligkeit wieder eine Beratungsmaßnahme erhalten kann. Explizit geregelt ist nunmehr, dass die Beratungsmaßnahme schriftlich erfolgen kann. Diese – möglicherweise zunächst unwichtig erscheinende – Klarstellung kann in dem einen oder anderen Fall erhebliche Konsequenzen haben. Denn wenn die Prüfungsstelle als Maßnahme schriftlich eine Beratung erteilt, gegen die sich ein Arzt wehrt, dann entscheidet über diesen Widerspruch der Beschwerdeausschuss als nächste Instanz. Die Entscheidung über den Widerspruch kann aber möglicherweise erst in ein oder zwei Jahren vorliegen. Der betroffene Arzt erfährt demnach zum Beispiel erst in zwei Jahren vom Beschwerdeausschuss, dass der Widerspruch gegen die Beratungsmaßnahme abgewiesen wird. Dann gilt dieser Arzt indes mit Zustellung des Beratungsbescheides vor zwei Jahren als beraten. Verordnet der Arzt während des Verfahrens wie bislang weiter, droht ihm dann ein Regress, denn die Beratung ist vor zwei Jahren erfolgt. Eine zweite Beratung durch den Beschwerdeausschuss erfolgt nicht.
An dieser Stelle sei angemerkt, dass das Prinzip „Beratung vor Regress“ wie gehabt nicht für Einzelfallprüfungen und auch nicht für Honorarprüfungen der KV gilt.
Regress trotz anhängiger Klage
Darüber hinaus haben Klagen gegen einen Bescheid des Beschwerdeausschusses keine aufschiebende Wirkung. Dies hat zur Konsequenz, dass die Regress-Summe mit Bescheid des Beschwerdeausschusses eingefordert werden kann, selbst wenn Klage erhoben wird und sich die Klage nach mehreren Jahren Verfahrensverlauf als erfolgreich erweist. Dies gilt allerdings nicht bei Einzelfallprüfungen, die unzulässige Verordnungen zum Gegenstand haben, weil dort kein Widerspruch eingelegt wird, sondern sofort geklagt wird.
Zu beachten ist, dass die Verjährungsfristen vereinheitlicht wurden. Es gilt nunmehr durchgängig die vierjährige Verjährungsfrist. Weggefallen ist zudem die Begrenzung des Regresses auf 25.000 Euro in den ersten beiden Jahren einer Richtgrößenprüfung nach einer Beratungsmaßnahme.
Die Umsetzung dieser Vorgaben in den Prüfungsstellen der einzelnen Bundesländer ist sehr unterschiedlich.
Baden-Württemberg prüft nunmehr die Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen anhand sogenannter praxisindividueller Richtwerte. Anhand der Zahlen aus den Vorvorjahresquartalen wird für jede einzelne Praxis ein Richtwert ermittelt. Jeder Patient, der eine Verordnung in dem Vorvorjahresquartal erhalten hat, löst eine Eurosumme aus, wobei die Eurosummen sich nach Facharztgruppen unterscheiden und die Arzneimittel, in Gruppen unterteilt, mit bestimmten Werten hinterlegt wurden. Diese Eurosumme bildet den sogenannten Praxisrichtwert, der anhand der aktuellen Zahlen korrigiert wird. Das korrigierte Abrechnungsvolumen nennt sich „aktuelles Orientierungsvolumen“. Überschreitet eine Praxis mit mehr als 25 Prozent dieses Richtwertvolumen, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.
In Rheinland-Pfalz hingegen wird erst dann eine Prüfung eingeleitet, wenn das Ausgabenvolumen insgesamt überschritten wurde. Ärzte, die für ihre Fachgruppe die vereinbarten Ziele wie Aut-idem- oder Generikaquoten eingehalten haben, werden nicht geprüft. Wenn diese Ziele nicht erreicht werden, erfolgt eine Prüfung auf Grundlage fachgruppenspezifischer und altersgewichteter Arzneimittelfallwerte.
Hessen hat sich entschieden, bei der Durchschnittswertprüfung zu bleiben, das heißt, die Kollegen werden untereinander nach Fachgruppen verglichen. Bei einer Überschreitung von mehr als 45 Prozent findet eine Prüfung statt.
Fazit
Wie sich letztlich die Regionalisierung auswirken wird, bleibt abzuwarten. Allerdings ist bereits jetzt zu befürchten, dass die Gerichte aufgrund der unterschiedlichen Verfahren nur noch prüfen, ob die Regressierung nachvollziehbar ist, und weniger das System hinterfragen werden. Anzumerken ist zudem, dass das Prinzip „Beratung vor Regress“ nicht zwingend vom Bundesgesetzgeber verankert wurde und zum Beispiel Baden-Württemberg nur eine „Soll“-Vorschrift eingeführt hat. Die Vereinheitlichung der Verjährung auf vier Jahre bedeutet zudem eine Schlechterstellung für den einzelnen Arzt. Wird die Verordnungsweise moniert, ist zu erwarten, dass der Arzt über viele Jahre in dieser Weise verordnet hat und daher auch für die Folgejahre in Regress genommen wird. Insgesamt bleibt daher abzuwarten, ob die Regionalisierung zu einer Eindämmung der Regressverfahren führen wird.
