Änderungen bei der Plausibilitäts­prüfung beachten

Bei der Plausibilitätsprüfung wird die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) eines Vertragsarztes dahingehend überprüft, ob die Abrechnung inhaltlich korrekt war, das heißt, ob bei allen abgerechneten Leistungen der obligate Leistungsinhalt vollständig und korrekt erbracht wurde. Die wichtigste Form der Plausibilitätsprüfung ist die Prüfung der Abrechnung nach Zeitprofilen. Dabei wird überprüft, ob der Arzt die abgerechneten Leistungen vom Zeitaufwand her überhaupt geschafft haben kann. Die Zeitprofile (Tagesprofil und Quartalsprofil, nur Quartalsprofil und keine Zuordnung von Prüfzeit) sind in Anhang 3 des EBM geregelt. Zuständig für die Plausibilitätsprüfung ist die KV. Die gesetzliche Grund­lage findet sich in § 106d SGB V. Zusätzlich haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV Spitzenverband eine Abrechnungsprüfungs-Richtlinie vereinbart, die den Rahmen konkretisiert. Die Details regeln die regionalen Prüfvereinbarungen.

Die Zeiten, die ursprünglich einmal zur betriebswirtschaftlichen Kalkulation der einzelnen Leistungen Eingang in den EBM fanden, müssen für die Prüfung verbindlich herangezogen werden. Dies hat zuletzt das Hessische Landessozialgericht geurteilt. Das Landessozialgericht Nordrhein hat den KVen sogar die Möglichkeit eingeräumt, Leistungsziffern ohne Zeit­bezug in Anhang 3 des EBM im Prüfungsfall eigene Prüfzeiten zuzuordnen.

Zum 01.04.2018 wurde die Abrechnungsprüfungs-Richtlinie aktualisiert. Jetzt sind Zeitprofile grundsätzlich arztbezogen zu ermitteln! Dies bedeutet, dass auch in KVen, die bisher die Gesamtprüfzeit der Praxis als ausschlaggebend betrachteten, jetzt das Zeitprofil des einzelnen Arztes die primäre Prüfmethode ist. Die Prüfzeit der gesamten Praxis kann jetzt nur noch ergänzend berücksichtigt werden.
Eine weitere Änderung ist, dass Patientenidentitäten nicht mehr nur bei Praxis­gemeinschaften geprüft werden, sondern bei allen Ärzten. Dabei gelten als Auffälligkeitsgrenze: 20 Prozent bei fachgleichen Praxen und 30 Prozent bei fachübergreifenden Praxen. Wie eine solche Prüfung konkret erfolgt, muss abgewartet werden.

Über die Neuerungen wurde insgesamt sehr unterschiedlich in der Fachpresse berichtet, so dass der Kenntnisstand der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte wahrscheinlich eher lückenhaft ist.
Aufgrund verschärfter Prüfmechanismen laufen nicht nur Einzel­praxen, sondern insbesondere größere Berufsausübungsgemeinschaften Gefahr, einem Verfahren wegen implausibler Abrechnungsweise ausgesetzt zu sein. Die Folgen für die Praxis können bitter sein: Erhebliche Honorarrückforderungen für vergangene Zeiträume sind nicht selten. Zwar lassen sich Überschreitungen im Tagesprofil in der Regel gut über das Praxisverwaltungssystem steuern, hingegen bleibt eine schadensrelevante Überschreitung der Prüfzeit im Quartalsprofil oftmals unbemerkt. Dies führt zu Unsicherheiten bei:

• der Interpretation des EBM
• der realen und KV-spezifischen Prüfgefahr bzw.
• den Chancen einer erfolgreichen Schadensabwehr im Prüfungsfall

Hier gilt: jede Plausibilitätsprüfung ist eine zu viel. Was kann man also für eine effektive Prävention tun?

Seit Jahren auf Platz eins bei Plausi­bilitätsprüfungen – Psychosomatik

Wir hören in der Beratung immer wieder den Satz: „Ich bin schon 15 Jahre niedergelassen und rechne immer so ab. Mir ist noch nie etwas passiert.“ Glück gehabt. Wie die KV die Fälle zur Prüfung auswählt, weiß nur sie allein. Allerdings sehen wir immer wieder Kollegen, die dann doch in die Prüfung kommen. Leider ist Glück nicht planbar: nach zehnmal schwarz kann irgendwann einmal im Roulette auch rot kommen. Besonders häufig sind Prüfungen zeitauffälliger Praxen im Bereich der psychosomatischen Grundversorgung. An diesem Beispiel kann man gut nachvollziehen wie die KV vorgeht und was man im Umkehrschluss davon präventiv für die eigene Arbeit lernen kann.
Die KV prüft in einem ersten Schritt, ob bei den Patienten auch qualifizierende Diagnosen aus dem psychosomatischen Bereich gemäß den Indikationen der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses dokumentiert wurden. Wenn dies nicht der Fall ist, wird die Leistung gestrichen. Des Weiteren müssen bei der Gebührenposition 35100 die ätiologischen Zusammenhänge (siehe EBM) und bei der 35110 der Inhalt der Intervention (siehe Psychotherapie-Richtlinie) dokumentiert werden. Die KV wird sich in einer Prüfung Auszüge aus den Patientenakten schicken lassen. Ist die Dokumentation fehler- oder lückenhaft, werden die Leistungen gestrichen. Dabei reicht der KV die Überprüfung einer Stichprobe von zehn bis 50 Patienten aus. Findet sie hier Fehler, erfolgt eine Hochrechnung auf die Gesamtleistungsmenge der Praxis und es werden alle betroffenen Leistungen gestrichen. Es kommt also neben der abgerechneten Leistungsmenge entscheidend auf die Dokumentation des obligaten Leistungsinhalts und die zugehörigen Diagnosen an!

Die große Gefahr bei Plausibilitätsprüfungen ist also, dass jetzt Leistungen detailliert geprüft werden. Im ungünstigsten Fall kann die KV die Prüfung auf insgesamt vier Jahre erweitern. Eine eher ärgerliche als bedrohliche Kürzung von zum Beispiel 3.000 Euro in einem Quartal kann so zu einer Kürzung von 48.000 Euro werden – und dies sind noch geringe Zahlen.

Sicher ist ein Arzt nach der aktuellen Rechtslage erst, wenn seit der Zustellung des Honorarbescheids für ein bestimmtes Quartal mehr als vier Jahre vergangen sind. Wurde also zum Beispiel der Honorar­bescheid 1/2015 am 15.07.2015 zugestellt, kann dafür ab 15.07.2019 keine Prüfung mehr stattfinden.