Entscheidungshilfe für die Behandlung der allergischen Rhinitis: Konsensusempfehlung eines Expertennetzwerks
Welche Pharmakotherapie für Patienten mit allergischer Rhinitis (AR) die richtige ist, hängt von verschiedenen Faktoren wie Alter, den vorherrschenden Symptomen und deren Ausprägungsgrad, Vorlieben der Patienten sowie Kosten der Therapie ab. Zudem sollte die Behandlung auf die Dauer der Allergenexposition und der daraus resultierenden Symptome angepasst werden. Hierbei kann ein clinical decision support system (CDSS) helfen, das vom Expertennetzwerk MASK* derzeit erarbeitet wird. Es fußt auf evidenz-basierten Grundlagen, auf deren Basis ein Therapiealgorithmus entwickelt wird, sowie einem (bidirektionalen) Arzt-Patienten-Kommunikationssystem.
Der im letzten Jahr von MASK vorgestellte Algorithmus1 soll dazu dienen, abhängig von der Schwere der Ausprägung beziehungsweise von dem Grad der Symptomkontrolle die beste (im Sinne von die individuell geeignetste bzw. wirksamste) Therapieoption für jeden AR-Patienten zu finden. Patient und Arzt werden hier gleichermaßen verstärkt in die Pflicht genommen: Ob die Behandlung anschlägt, soll der Patient täglich überprüfen. Er erfasst den Grad seiner Symptomkontrolle mittels visueller Analogskala (VAS, siehe Infobox unten), vorzugsweise elektronisch via Smartphone App, während der behandelnde Arzt, nach engmaschiger (Wieder-)Vorstellung des Patienten und Bewertung der VAS-Scores, die medikamentöse Therapie – gemäß des step-up/step-down Prinzips – entsprechend anpasst.
Empfehlungen
Konkret spricht MASK folgende
Empfehlungen für ein optimiertes
Therapiemanagement der AR aus:
Eine individualisierte Herangehensweise,
geprägt vom step-up/step-down Prinzip
analog zur Asthma-Therapie,
wobei zwischen therapienaiven
und vorbehandelten Patienten
zu differenzieren ist.
Folgende Aspekte sind bei der Auswahl
einer geeigneten medikamentösen Therapie
zu berücksichtigen:
- Adhärenz bzw. Compliance des Patienten
- Individuelle Vorlieben des Patienten
(Art der Anwendung, Angst vor
Nebenwirkungen, Erfahrungen) - Mögliche Nebenwirkungen
- Kosten
- Die Einbeziehung früherer
medikamentöser Behandlungen
und deren Wirksamkeit
in die Entscheidung für
die aktuelle Therapie - Die regelmäßige Überprüfung
des Behandlungserfolgs mittels VAS
Die schrittweise Steigerung der Therapie (step-up) beinhaltet die folgenden Therapieoptionen:
- Schritt 1 (bei milder Symptomatik):
intranasale oder nicht-sedierende orale H1-Antihistaminika
- Schritt 2 (bei mittelschwerer bis schwerer Symptomatik und/oder persistierender AR):
Intranasale Kortikoide (gegebenenfalls in steigender Dosierung)
- Schritt 3 (weiterhin unkontrollierte Symptome (derzeit oder in der Vergangenheit)):
Kombination aus einem intranasalen Kortikosteroid und einem intranasalen Antihistaminikum, gegebenenfalls andere therapeutische Maßnahmen
- Schritt 4 (weiterhin unkontrollierte Symptome):
Gegebenenfalls orale Kortikosteroide (kurzzeitige Gabe), intraokulare Cromone, intraokulare H1-Antihistaminika
Ob die Behandlung anschlägt oder gegebenenfalls angepasst werden muss, soll zeitnah (1–7 Tage) durch den behandelnden Arzt überprüft werden. In jedem Fall gilt es, die Therapieadhärenz beziehungsweise die korrekte Anwendung/Handhabung der Präparate in die Beurteilung mit einzubeziehen.
Step-down
Ein step-down kann – nach ein paar Tagen guter/kompletter Symptomkontrolle – erwogen werden. Schritt 3 sollte die bevorzugte Behandlungsoption darstellen, wenn Patienten trotz Monotherapie symptomatisch bleiben oder sich in der Vergangenheit eine Behandlung als unwirksam erwiesen hat.
Es ergeben sich die folgenden Therapiealgorithmen für Jugendliche und Erwachsene:
Entscheidungsfindung über individuelle VAS-Scores, Symptome und Präferenzen. Anhaltende Augensymptome bedürfen intraokularer Behandlung (Abb. 1: bereits behandelte, symptomatische AR-Patienten, Abb. 2: unbehandelte, symptomatische AR-Patienten).
Ob dieser einfache Therapiealgorithmus zur Erreichung einer optimalen, kosteneffizienten AR-Kontrolle führt, wird seine praktische Anwendung zeigen. Seine Einbettung in ein umfassendes CDSS wird derzeit von MASK entwickelt und wird, sobald es via iOS und Android verfügbar ist, eine genauere Beurteilung seiner möglichen Vor- und Nachteile erlauben.
Allergietagebuch von MACVIA-ARIA*
Eine kostenlose App für Allergiker erleichtert seit letztem Jahr den allergischen Patienten und ihren Eltern die Dokumentation ihrer Erkrankung: Das Allergietagebuch von MACVIA-ARIA – ins Leben gerufen von MASK – ermöglicht es Allergiepatienten, Symptome der AR, Asthmasymptome und den täglichen Arzneimittelbedarf aufzuzeichnen. Dies hat sich als besonders wertvoll herausgestellt, um die Verlaufskontrolle bei der Hyposensibilisierungsbehandlung für Patient und Arzt besser dokumentierbar zu machen.
Symptombewertung und Arzneimittelbedarf
Die tägliche Symptombewertung wird in der Allergietagebuch-App mittels validierten Messungen erfasst, die als Grad der Symptomkontrolle interpretiert werden können. Die Bewertungsskala ist eine einfache Linie, die nur angetippt werden muss, um die Fragen zu den Symptomen zu beantworten. Erfassen können Nutzer der App zudem die täglich verwendeten Arzneimittel. Die Symptombewertung und der Arzneimittelbedarf kann auch während des Tages aktualisiert werden. Dadurch soll die Erkrankung besser kontrollierbar und die Kommunikation zwischen Arzt und Patient verbessert werden. Die Ergebnisse werden in Grafiken dargestellt, sodass die Symptome, über eine längere Zeitspanne – in Tagen, Monaten oder Jahren – abgelesen werden können. Im Tagebuch steht auch eine Erinnerungsfunktion zur Verfügung, die dabei helfen soll, die Symptome regelmäßig zu erfassen und zu behandeln. Sollte ein Nutzer über drei oder mehr aufeinanderfolgende Tage Symptomstärken aufzeichnen, die darauf hinweisen, dass die AR nicht unter Kontrolle ist, schlägt die App dem Patienten einen Arztbesuch vor.
AZE: Azelastin, H1: H1-Antihistaminika, IN: intranasal, INS: intranasale Kortikosteroide, LTRA: Leukotrien-Rezeptorantagonist, VAS: visuelle Analogskala
AZE: Azelastin, H1: H1-Antihistaminika, IN: intranasal, INS: intranasale Kortikosteroide, LTRA: Leukotrien-Rezeptorantagonist, VAS: visuelle Analogskala
Qualität geprüft
In einer Machbarkeitsstudie haben Jean Bousquet und Kollegen die App beziehungsweise die durch die App gewonnenen Daten geprüft und ausgewertet. Dazu wurden die Angaben der ersten 730 Allergietagebuch-Nutzer auf den Prüfstand gestellt.
Die Analyse der Ergebnisse bescheinigt der App eine hohe Nutzerfreundlichkeit, denn die grundlegenden Fragen wurden von allen Teilnehmern korrekt beantwortet. Darüber hinaus konnten zur Klassifizierung der Rhinitis einfache phänotypische, auf der App basierende Charakteristika identifiziert werden. So schienen die täglichen Beeinträchtigungen sowie die Beeinträchtigung des Berufslebens bei Patienten mit Rhinorrhö stärker zu sein, je höher die Anzahl der Symptome war, die die Nutzer in der Allergietagebuch-App notierten. Die Ergebnisse der Studie sollten allerdings noch durch Analysen einer größeren aus der App gewonnenen Datenmenge (mehr App-Nutzer) sowie weiteren Untersuchungen untermauert werden, so das Fazit der Studienautoren.
► Die App „MACVIA-ARIA Allergietagebuch“ ist derzeit in 15 verschiedenen Sprachen erhältlich und steht zum kostenlosen Download im Google Play Store oder im Apple Store zur Verfügung.
*MASK (MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for Allergic Rhinitis) ist ein Expertennetzwerk zur europaweiten Überwachung der allergischen Rhinitis. Es gehört zur Initiative MACVIA-ARIA (Contre les MAladies Chroniques pour une VIeillisment Actif – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), die im Rahmen der Europäischen Innovationspartnerschaft „Aktives und gesundes Altern“ gegründet wurde.
1 Bousquet J et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):367-374.e2
2 Klimek L et al. Visual analogue scales (VAS): Measuring instruments for the documentation of symptoms and therapy monitoring in cases of allergic rhinitis in everyday health care: Position Paper of the German Society of Allergology (AeDA) and the German Society of Allergy and Clinical Immunology (DGAKI), ENT Section, in collaboration with the working group on Clinical Immunology, Allergology and Environmental Medicine of the German Society of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (DGHNOKHC). Allergo J Int. 2017;26(1):16-24
3 Demoly P et al. Visual analogue scale in patients treated for allergic rhinitis: an observational prospective study in primary care: asthma and rhinitis. Clin Exp Allergy. 2013 Aug;43(8):881-8
Prof. Dr. med. Ludger Klimek
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
An den Quellen 10
65183 Wiesbaden
ludger.klimek@allergiezentrum.org
