Implikationen anatomischer Erkenntnisse auf ästhetische Behandlungen im unteren Gesichtsdrittel

Abstract

There is one rule for the treatment of the lower third of the face: “superficial is okay, deep is ouch“, as the facial artery and vein and their branches are located in the depth. As an exception from this rule, the ascending mental artery in the chin area is located superficially and paramedianly. Therefore, fillers in the chin area are applied in the depth. The treatment of lips, jowls, and German lines, however, begins in the temple and in the upper middle face area.    
Key words: aging process, fat compartiments, bones, ligaments, vessels

Betrachtet man ein Gesicht, so ist der Fokus zuerst auf den periorbitalen Bereich gerichtet und hierbei meistens auf die Augen. Erst beim weiteren Fokussieren gleitet der Blick nach unten und der Betrachter erfasst den Mund und hierbei die Lippen. Im Laufe der Evolution haben sich die Form der Augen und jene der Lippen geändert und haben neben ihrer eigentlichen Funktion (sehen, sprechen, essen) eine zusätzliche Funktion angenommen: nonverbale Kommunikation¹. Im Vergleich zu unseren nächsten Verwandten aus dem Tierreich haben wir Menschen eine weiße Sklera und eine größere Augenlid­öffnung. Dies hat zur Folge, dass zwei weiße Dreiecke neben der dunklen Iris zu sehen sind, die den Kontrast erhöhen (weiße Sklera vs. dunkle Iris). 

Die Lippen haben sich im Laufe der Evolution ebenfalls verändert. Sie sind voller geworden und haben sich evertiert. Die Eversion der Lippen hat zur Folge, dass mehr Lippenrot zu sehen ist, was erneut den Kontrast zwischen der dunklen perioralen Haut und den leuchtend roten Lippen erhöht. Diese beiden Veränderungen sind im Laufe der Evolution in den Dienst der Kommunikation getreten und heutzutage nutzen wir dies. Make-up im periorbitalen Bereich dient größtenteils dazu, die Augen mehr zur Geltung zu bringen, obwohl wir dadurch nicht wirklich besser sehen, sondern nur unsere nonverbale Kommunikation verändern. Bei den Lippen ist es sehr ähnlich: Es wird Lippenstift verwendet, um die Lippen voller erscheinen zu lassen und eine kräftige Farbe, um den Kontrast zu erhöhen. Alles im Dienste der nonverbalen Kommunikation. Neben Make-up wird in der heutigen Zeit gern und immer öfter zu volumisierenden Produkten, das heißt zu Fillern gegriffen. Damit kann man das Volumen und die Form erheblich beeinflussen. Was hierbei kommuniziert wird, ist manchmal fragwürdig und nicht selten diskrepant zur initialen Intention. Im Folgenden sollen minimalinvasive Therapieoptionen besprochen werden, die hauptsächlich das untere Gesichtsdrittel im Fokus haben. 

Generelle Anatomie

Das menschliche Gesicht ist in Schichten aufgebaut. Diese sind von superfiziell nach profund wie folgt: 

Schicht 1: Haut  
Schicht 2: oberflächliches subkutanes Fett 
Schicht 3: oberflächliche Faszie  
Schicht 4: tiefes subkutanes Fett  
Schicht 5: tiefe Faszie (= Periost oder Muskelfaszie) 

Diese Schichten sind im Bereich des unteren Gesichtsdrittels jedoch genauer zu definieren²:

Laterales unteres Gesichtsdrittel, das heißt im Bereich des Kieferwinkels:

Schicht 1: Haut
Schicht 2: oberflächliches subkutanes Fett 
Schicht 3: Platysma 
Schicht 4: prämasseterische Kompartimente (oberes, mittleres, unteres)
Schicht 5: Fascia parotideo-masseterica 
Schicht 6: Nervenschicht des Nervus ­facialis  
Schicht 7: Muculus masseter³  

Mittleres unteres Gesichtsdrittel, das heißt im Bereich zwischen Kaumuskel und ­Marionettenlinie:

Schicht 1: Haut 
Schicht 2: oberflächliches subkutanes Fett
Schicht 3: Platysma 
Schicht 4: tiefes subkutanes Fett 
Schicht 5: Periost der Mandibula³

Mediales unteres Gesichtsdrittel, das heißt im Bereich Marionettenlinie und Kinn: 

Schicht 1: Haut 
Schicht 2: oberflächliches subkutanes Fett 
Schicht 3: periorale Muskeln (M. depressor anguli oris, M. depressor labii inferioris, M. ­orbicularis oris, M. mentalis)
Schicht 4: tiefes subkutanes Fett  
Schicht 5: Periost der Mandibula³ 

Gefahrenzonen

Bei der Injektion von Fillern (unabhängig vom Material) sind Arterien und deren Verlauf von größter Wichtigkeit. Eine Applikation von Fillermaterial in das Lumen der Gefäße ist mit konsekutiver Embolisation des Gefäßes vergesellschaftet, mit nachgeschalteter Nekrose und sogar mit Blindheit (falls der Embolus bis in das Stromgebiet der Arteria ophthalmica weitergeleitet wird)^4-9. 

Nerven sind hierbei von geringerer Wichtigkeit. Dennoch rücken sie zunehmend in den Fokus der Aufmerksamkeit, da immer öfter über Nervenschäden bei der Therapie mit energiebasierten Geräten (Hitze, Wärme, Ultraschall, Radiofrequenz etc.) berichtet wird. 

Im unteren Gesichtsdrittel kann folgende grundsätzliche Regel aufgestellt werden: 

Oberflächlich OK, in der Tiefe au-weh. 

Diese Regel bezieht sich auf den Verlauf der Arterien in diesem Bereich, da die Arteria facialis in der Tiefe verläuft^10,11. Dies gilt für die Vena facialis allerdings ebenso¹².