Urologie: Vorgaben der Ärztekammern und KVen

Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse haben gemäß § 12 Sozialgesetzbuch V (SGB V) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Außerdem besteht Anspruch auf vereinbarte Vorsorge­untersuchungen und Impfungen.

GKV-Leistungen

Leistungen, die das Maß des Notwendigen überschreiten, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können GKV-Versicherte nicht beanspruchen. Damit stellt sich für Vertragsärztinnen und -ärzte die Frage, was der Begriff „das Notwendige“ beinhaltet. Dieser Begriff ist nicht rechtsverbindlich definiert, sodass die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt diesbezüglich einen gewissen Auslegungsspielraum hat, der allerdings gegebenenfalls gerichtlich überprüft werden kann.

Diejenigen Leistungen, die zum Kerngebiet eines Fachgebiets gehören, so zum Fachgebiet „Urologie“, hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt als GKV-Leistungen anzubieten. Es besteht allerdings nicht die Verpflichtung, dass alle im Rahmen des Fachgebiets möglichen und im EBM verzeichneten Leistungen in der Praxis vorgehalten oder erbracht werden. So kann z. B. eine urologische Praxis für die Erbringung von ambulanten Operationen keine ausreichende Spezialisierung oder apparative Ausstattung zur Verfügung haben und somit entsprechende Leistungen für GKV-Versicherte nicht anbieten. Problematisch ist es, wenn bestimmte Leistungsbereiche für GKV-Versicherte nicht angeboten werden, wohl aber für Privatversicherte.

IGeL

Gegenüber den Versicherten hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt im GKV-Bereich grundsätzlich keinen direkten Vergütungsanspruch. Ein Vergütungsanspruch kann bei gesetzlich Versicherten nur dann vorliegen, wenn eine Versicherte oder ein Versicherter ausdrücklich vor der Behandlung verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigt (§ 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte). 

Eine Privatliquidation bei gesetzlich Versicherten ist auch möglich, wenn Versicherte bei ihrer Krankenkasse Kostenerstattung gewählt haben. 

Außerdem können ärztliche Leistungen privat liquidiert werden, wenn ein GKV-Versicherter keine gültige Krankenversichertenkarte vorlegt oder vorlegen will.

Verordnungen

Verschreibungen von Arzneimitteln, die das Maß des Notwendigen überschreiten sind ebenfalls per Privatrezept zu verordnen. Das kann der Fall sein, wenn z. B. wegen eines längeren Auslandsaufenthalts oder Urlaubs um die vorsorgliche Verschreibung von Harnweginfektionstherapeutika gebeten wird. Ein derartiger Sachverhalt ist exakt zu dokumentieren, wenn verschreibungspflichtige Arzneimittel wegen fehlender Indikation als IGeL verordnet werden.

Information zu IGeL

Die Ärztekammern und KVen weisen darauf hin, dass es statthaft ist, über die in der Praxis angebotenen IGeL zu informieren, wobei allerdings darauf zu achten ist, dass keine unsachliche Beeinflussung erfolgt, weil die Patientinnen und Patienten in der Regel nicht in der Lage sind, die angebotenen Informationen sachlich zu überprüfen. Sinnvoll ist es, mit den Informationen Angaben zu den Kosten der angebotenen IGeL anzugeben.

Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de