Die Dokumentation in der (Haut-) Arztpraxis – ungeliebt, aber unverzichtbar

Zitierweise: HAUT 2020;31(3):138-139.

Grundsätzlich sind Ärzte bereits aus guten Gründen im Bundesmantelvertrag Ärzte (§ 57) und in der Berufsordnung (§ 10) verpflichtet worden, ihre Leistungen am Patienten zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz aus dem Jahr 2013 untermauert diese Verpflichtung nur noch.

Dabei macht es keinen Unterschied, ob man die durchgeführten (haut-) ärztlichen Leistungen auf Papier oder über die neuen Medien digital fixiert. Wichtig ist, die Auf­bewahrungsfrist der Patientenunterlagen von 10 Jahren – sofern keine längere oder eine spezialgesetzliche Frist vorgeschrieben ist – sicherzustellen. Außerdem ist die Form so zu wählen, dass dem Patienten sein Recht auf unverzügliche Einsicht in seine Patienten­unterlagen gewährt werden kann, soweit keine therapeutischen oder andere schwerwiegende Gründe dagegensprechen.

Der Zweck der Dokumentation ist im Großen und Ganzen die Therapiesicherung und die Rechenschaftslegung. Im Rahmen der Therapiesicherung geht es darum, dass alle notwendigen Maßnahmen ergriffen werden, Untersuchungen aufgrund unterlassener Dokumentation nicht doppelt durchgeführt werden und die Möglichkeit der Information sowohl des Patienten wie auch der mitbehandelnden Ärzte umfassend gegeben ist. 

Dokumentation ermöglicht optimale Abrechnung

Als Nebenprodukt einer korrekten und vollständigen Dokumentation ergibt sich ganz nebenbei und ohne zusätzlichen Mehraufwand die Möglichkeit, die Abrechnung gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) optimal auszuarbeiten und Honorarausfälle zu vermeiden. Außerdem kann bei Überprüfungen der Rechnungslegung durch Kostenträger die GOÄ-konforme Abrechnung transparent dargelegt werden. 

Die Kostenträger prüfen in der Regel zunächst die medizinische Notwendigkeit der Leistungserbringung gemäß § 1 GOÄ, welche sowohl in der Diagnose als auch in der Anamnese und in der Befunddokumentation verschriftlicht sein soll. Zusammen mit der Dokumentation der diagnostischen und therapeutischen Behandlungsschritte wird daraus die Einhaltung der korrekten Abrechnung gemäß der GOÄ abgeleitet – bei Operationen die Abrechnung der operativen Leistungen gemäß § 4 Absatz 2a GOÄ.

Was heißt das im Detail?

Aus abrechnungstechnischer Sicht wird empfohlen, nicht nur die Beratungsinhalte, sondern auch die dafür aufgewendete Zeit zu dokumentieren. So können die korrekten GOÄ-Ziffern für die Beratungsleistungen gefunden und diese möglicherweise sogar mit einem erhöhten Steigerungsfaktor gut begründet in der Rechnung aufgeführt werden. 

Bei Untersuchungen kommt es in der Praxis oft vor, dass ein deutlich höherer Untersuchungsaufwand als der einer symptombezogenen Untersuchung nach GOÄ-Ziffer 5 erfolgt, die Berechnung der fachbezogenen hautärztlichen Untersuchung nach GOÄ-Ziffer 7 nach den Vorgaben der GOÄ jedoch noch nicht berechnungsfähig ist, da nicht alle geforderten Untersuchungsparameter erfüllt wurden. Gut dokumentiert, kann in diesen Fällen die GOÄ-Ziffer 5 für die symptombezogene Untersuchung unter Angabe des zusätzlichen Untersuchungsaufwandes mit einem erhöhten Steigerungsfaktor zum Ansatz kommen. Als Hilfsmittel kann ein Bogen dienen, auf dem die einzelnen hautärztlichen Befunde durch einfaches Ankreuzen als erhoben dokumentiert werden. Der Bogen kann entweder in der Papier- oder in der elektronischen Akte abgelegt werden.

Bei Therapien wie Laserbehandlungen zur Beseitigung von Hautveränderungen nach den Ziffern A2440, A2885 und A2886 kommt es nicht nur auf die Größe der behandelnden Hautveränderung an, sondern auch zum Beispiel auf die Durchführung und Besonderheiten/ Erschwernisse, die sich während der Behandlung ergeben (Tab. 1). Hier entscheidet die Dokumentation über die korrekte Auswahl sowohl der passenden analogen GOÄ-Ziffer als auch des Steigerungsfaktors.

Bei Operationen sind die chirurgisch tätigen (Haut-) Ärzte verpflichtet, die operativen Schritte zu dokumentieren. Werden aufgrund einer jeweils eigenständigen Indikation mehrere Operationsleistungen während eines operativen Eingriffs durchgeführt, empfiehlt es sich, darauf in der Dokumentation hinzuweisen, um Nachfragen oder Einwände der Kostenträger entkräften zu können. 

Oft werden Hautveränderungen exzidiert und der entstandene Defekt muss mittels Hautlappenplastik wieder verschlossen werden. Auch hier gilt: Die Dokumentation sowohl der Größe wie auch des Lappenverfahrens ist entscheidend für die passende GOÄ-Ziffer und die Wahl des Steigerungsfaktors (Tab. 2).

Abschließend der Hinweis, dass die verwendeten Materialien nicht unberücksichtigt bleiben sollen. Gemäß § 10 GOÄ dürfen Materialien, welche zum einmaligen Verbrauch am Patienten dienen, in Rechnung gestellt werden – sofern der Gesetzgeber diese nicht als „nicht berechnungsfähig“ in der GOÄ aufgeführt hat. Ein zeitlich unmittelbar vorgenommener Vermerk in der Patientendokumentation, welche Materialien oder Medikamente während der Behandlung verbraucht oder dem Patienten zur Anwendung mitgegeben wurden, hilft gegen das Versäumnis der Mitberechnung bei der Rechnungslegung. Der Vermerk dient gleichzeitig als Verbrauchsnachweis. Zur Abrechnung dürfen beziehungsweise müssen dann die tatsächlich durch den Einkauf entstandenen Kosten kommen.

Fazit

Aus dem Vorgenannten kann gefolgert werden: „Wer schreibt, bleibt!“ Die Investition in die Dokumentation zahlt sich unterm Strich in barer Münze aus.

Literatur

1. Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
2. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).