Aufklärung und Dokumentation: rechtliche Rahmenbedingungen in der Laser- und Lichttherapie

Zitierweise: HAUT 2020;31(3):136-137.

Die zentrale rechtliche Rahmenbedingung der kosmetischen Lasertherapie schafft der mit dem Patienten geschlossene Behandlungsvertrag gemäß der §§ 630a ff des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Nach diesen Vorschriften schuldet der behandelnde Arzt – neben der Behandlung lege artis unter Beachtung des jeweiligen fachärztlichen Standards – auch eine umfassende Aufklärung (§ 630e BGB) in Bezug auf die durchzuführende Behandlung. Die Aufklärung ist zu dokumentieren (§ 630f BGB).

Aufklärung persönlich und durch den Arzt

Oberster Grundsatz der Aufklärung ist, dass diese persönlich durch den behandelnden Arzt zu erfolgen hat. Sie darf nicht an nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden. Gerade durch den in § 5 Abs. 2 NiSV neu eingeführten strengen Arztvorbehalt für ablative kosmetische Laseranwendungen und solche Anwendungen, die die Integrität der Epidermis als Schutzbarriere verletzen, wird der Erfordernis der persönlichen Aufklärung durch den Arzt neues Gewicht verliehen.

Zudem hat eine Aufklärung mündlich im Rahmen eines Aufklärungsgespräches zu erfolgen. Dabei muss man sich bewusst machen, dass ein schriftlicher Aufklärungsbogen niemals die mündliche Aufklärung ersetzen, sondern immer nur begleitend dokumentieren kann. Keinesfalls wäre es daher ausreichend, dem Patienten einen Aufklärungsbogen für die kosmetische Lasertherapie durch das nichtärztliche Personal aushändigen zu lassen und die Aufklärung mit der Unterschrift des Patienten als erledigt zu betrachten. Dennoch soll aber der generelle Wert des Aufklärungsbogens nicht unterschätzt werden: Im Falle eines gerichtlichen Haftungsverfahrens ist er ein greifbares Beweismittel, das die Unterschrift des Patienten trägt und das eine Beweisführung deutlich erleichtern kann. Im Aufklärungsgespräch soll der Aufklärungsbogen gleichwohl nur inhaltliche Stütze sein.

Beachte: Im diesem Zusammenhang ist mit der eigenen Berufshaftpflichtversicherung zuvor dringlich abzuklären, ob kosmetische Eingriffe überhaupt in den Versicherungsschutz mit eingeschlossen sind und, falls dies der Fall ist, ob die Berufshaftpflichtversicherung die Verwendung spezifischer Aufklärungsbögen für die Gewährung des Versicherungsschutzes voraussetzt.

Neben diesen allgemeinen Anforderungen an die Aufklärung macht die NiSV spezifische weitere Vorgaben: Aufzuklären ist danach 

• über die Anwendung und ihre Wirkungen,
• gesundheitliche Risiken und Neben­wirkungen der Anwendungen,
• mögliche Alternativen und deren Risiken und Nebenwirkungen,
• die individuelle Situation, die zur Fest­legung der relevanten Anwendungsparameter führt sowie
• die mögliche Notwendigkeit vorheriger fachärztlicher Abklärung – wobei Letzteres im dermatologischen Bereich regelhaft hinfällig sein dürfte.

Dokumentation

Die Dokumentation der Behandlung ist unerlässlich. Die generelle Dokumen­tationsverpflichtung ist in § 630f BGB niedergelegt. Für die kosmetische Laser­therapie stellt die NiSV zusätzliche weitere Dokumentationspflichten auf. Zu unterscheiden ist dabei zwischen der anlagen­bezogenen und der patientenbezogenen Dokumen­tation.

Anlagenbezogene Dokumentation

Sie umfasst die 

• Identifikation,
• Installation,
• Wartung,
• Kontrolle und Instandhaltung der Anlage (nebst Verantwortlichen/ Firma).
• Ferner sind Belege über die Einweisung zur sachgerechten Bedienung der ausführenden Person vorzuhalten. 

Auch wenn sich diese Verpflichtungen eigentlich als Selbstverständlichkeit lesen, ist ihre Wichtigkeit nicht zu unterschätzen. Denn die anlagenbezogene Wartung und Prüfung fällt in einer haftungsrechtlichen Auseinandersetzung regelhaft in den Bereich des sogenannten „vollbeherrsch­baren Risikos“. Verpflichtungen aus diesem Bereich führen im Rechtsstreit zu einer vollen Beweislastumkehr zulasten des behandelnden Arztes. Dieser hat dann den Beweis darüber zu führen, dass alle Maßnahmen veranlasst wurden, die die Gerätesicherheit gewährleisten. Gelingt dieser Beweis nicht, wird zulasten des Arztes unterstellt, dass der beim Patienten eingetretene Gesundheitsschaden – etwa Verbrennungen der Haut – kausal durch den Gerätefehler verursacht wurde. Die Folge ist eine Haftung des Arztes für das vom Patienten geltend gemachte Schmerzensgeld.

Nach der NiSV ist eine Aufbewahrungsfrist der anlagenbezogenen Dokumentation von drei Jahren vorgegeben. Dies sollte aber nicht dazu verleiten, die Dokumentationen vorschnell zu entsorgen: Die kürzeren Aufbewahrungsfristen der NiSV werden von § 10 Abs. 3 der (Muster-) Berufsordnung überlagert, wonach grundsätzlich eine 10-jährige Aufbewahrungsfrist für alle ärztlichen Aufzeichnungen gilt.

Patientenbezogene Dokumentation

Daneben ist stets die patientenbezogene Dokumentation zu führen, die die Beratung und Aufklärung des Patienten über 

• die Art der Anwendung im Einzelfall,
• die Angabe der konkreten Anlage nebst
• Parameter im konkreten Fall 

enthalten muss. Auch hier ist hinsichtlich der Aufklärung größte Sorgfalt geboten: Zu dokumentieren ist nicht nur der Umstand, dass aufgeklärt wurde, sondern die spezifischen Aufklärungsinhalte sollten sich in der Dokumentation wiederfinden.

Liquidation

Als ärztliche Leistung ist die kosmetische Lasertherapie zwingend nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu liquidieren. Pauschale Festpreisvereinbarungen scheiden damit generell aus. Allein über den Umweg einer Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ lassen sich erhöhte Steigerungsfaktoren für einzelne Gebührenziffern vereinbaren, um so zum avisierten wirtschaftlichen Ergebnis zu gelangen. 

Voraussetzung für die Wirksamkeit einer Honorarvereinbarung ist, dass diese schriftlich abgeschlossen wird, also bildlich gesprochen mit „Feder und Papier“ – eine rein elektronische Erklärung wäre unzureichend. Auch in der kosmetischen Laser­therapie gilt, dass etwaige anfallende Sachkosten gemäß § 12 GOÄ stets 1:1 an den Patienten weiterberechnet werden müssen und Aufschläge unzulässig sind. Ferner sind kosmetische Laserbehandlungen – als rein ästhetische Leistungen ohne medizinische Indikation – umsatzsteuerpflichtig.

Fazit

Es zeigt sich, dass trotz der umfassenden Neuregelungen der NiSV bestehende rechtliche Grundsätze fortgelten und stets zu prüfen ist, wie sich die neuen Vorgaben in bestehendes höherrangiges Recht einfügen. Gerade haftungsrechtliche Maßstäbe werden durch die NiSV mit Details ausgefüllt.

Gleichzeitig ist die NiSV selbst kein zahnloser Tiger: Sie hält im Falle von Verstößen gegen die dargestellten Aufklärungs- und Dokumentationspflichten unter Verweis auf das NiSG (Gesetz zum Schutz vor nicht­ionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen) einen eigenen Katalog an Ordnungswidrigkeiten bereit.