Zitierweise: HAUT 2020;31(3):120-126.
Abstract
Pathologic scars are the final result of a disturbed wound healing cascade after dermal injuries. They are subdivided into hypo- and hyperproliferative scars, and can cause not only aesthetic, but also physical complaints like pain, itching, or contractures. Therefore, it is important to take care of certain aspects at the time of wounding, or immediately after trauma to enable a normal scar formation. Therapeutic options for pathologic scars are very diverse. Many of these options, however, lack scientific evidence for their effectiveness. There is still a lot of need for further research in that field, which should focus on details of scar formation, as well as ideal therapeutic regimens.
Key words: pathologic scar, acne, wound healing
Narben sind die natürliche Antwort des menschlichen Körpers auf Verletzungen der dermalen Hautschichten. Im Rahmen der Wundheilung werden mehrere Phasen durchlaufen, welche schließlich in einer Narbe münden, wodurch die Integrität des schützenden Hautmantels wiederhergestellt ist. Die Wundheilung beim menschlichen Fötus läuft ohne akute Inflammation ab und das Kollagen wird auf hochorganisierte Weise wieder zur Extrazellularmatrix geformt. Somit kommt es zu einer narbenfreien Wundheilung. Im Gegensatz dazu ist die postpartale Narbe durch einige lokale Veränderungen charakterisiert. Im Optimalfall sind diese Narben schmal, flach, unauffällig, schmerzlos und ähneln nach abgeschlossener Narbenreifung der umgebenden Haut. Letztlich handelt es sich im Vergleich zu nativer Haut jedoch um qualitativ minderwertigeres Ersatzgewebe, dem die typischen Hautanhangsgebilde wie Drüsen und Haarfollikel fehlen und das sich durch nun nicht mehr komplex verflochtenes, sondern eher durch parallel angeordnetes Kollagen auszeichnet. Dadurch sind Reißfestigkeit und Elastizität der Haut im Narbengewebe deutlich geringer; folglich ist eine Narbe auch nach vielen Jahren sehr viel weniger stabil als gesunde Haut1.
Wenn man sich den Ablauf der Wundheilung vor Augen führt, fällt auf, dass hier zwar eine grundsätzlich lineare, allerdings keine eindeutig trennbare und schon gar nicht standardisierbare Abfolge von Inflammations-, Proliferations- und Remodellierungsphase stattfindet, wobei teilweise Hämostase- und Inflammationsphase getrennt betrachtet werden. Vielmehr gehen die einzelnen Phasen ineinander über und sind teilweise zeitgleich und in unterschiedlichem Ausmaß ausgeprägt. Es handelt sich also um einen dynamischen Prozess2. [...]
Narbenentstehung und -vermeidung
Wenn man verstanden hat, dass es sich bei der Wundheilung und schließlich bei der Narbenbildung um dynamische Prozesse handelt, dann ist auch naheliegend, dass diese Prozesse von vielen verschiedenen Faktoren beeinflusst werden. Das Outcome kann somit unterschiedlich sein. Wenn die Wundheilung ungestört (und damit nahezu standardisiert) ablaufen kann und keine Reize von innen oder außen diese stören, steht am Ende des Prozesses eine unauffällige Narbe. Die Narbenreifung ist nach circa einem Jahr abgeschlossen.
In der Praxis wird die Wundheilung jedoch durch diverse Aspekte beeinflusst. Grundsätzlich gibt es diesbezüglich intrinsische und extrinsische Faktoren2. Intrinsische Faktoren wie der genetische oder auch ethnische Hintergrund oder die individuelle Mikrozirkulation lassen sich nicht respektive nur schwer beeinflussen. Aber auch extrinsische Aspekte wie die Art oder die Tiefe des Traumas lassen sich bei nichtelektiven chirurgischen Eingriffen nicht wirklich beeinflussen.
Zwar ist die exakte Pathophysiologie der Narbenbildung noch nicht vollständig geklärt, doch scheinen Inflammationsprozesse, welche unmittelbar zu Beginn der Wundheilung einsetzen, eine entscheidende Rolle hinsichtlich des späteren Erscheinungsbildes zu spielen. Folglich ist es wichtig, nach einem Trauma – ob nun iatrogen oder nicht – Inflammationstrigger zu vermeiden. Im Falle eines chirurgischen Traumas bedeutet dies, die Schnittführung so zu wählen, dass bereits während der Operation keine übermäßige Spannung auf die Haut einwirkt – also einen ausreichend großen Schnitt entlang der natürlichen Hautspannungslinien zu wählen und das Gewebe möglichst atraumatisch zu behandeln. Auch beim Wundverschluss ist darauf zu achten, schichtweise und weitgehend spannungsfrei zu arbeiten, um die Zug- und Scherbelastungen, welche auf die Wunde wirken, auf ein Minimum zu begrenzen. Gleichzeitig sollten Nahtmaterial und Anzahl der Stiche so gewählt werden, dass eine effektive Naht mit möglichst wenigen Stichen möglich ist. Denn das Nahtmaterial ruft eine Fremdkörperreaktion hervor, die letztlich wieder einen Inflammationsreiz verursacht.
Auch muss man sich darüber im Klaren sein, dass die Wundheilung nicht mit dem Fadenzug abgeschlossen ist. Es gibt einen steten Zuwachs der Wundstabilität bis ungefähr 3 Monate nach Wundsetzung, in denen weitere Inflammationsreize durch beispielsweise übermäßige mechanische Reize vermieden werden sollten3.
Auch UV-Strahlung und Hauttrockenheit können eine Wunde belasten und sollten für eine optimale Narbe besser vermieden werden4. Letztlich sind jedoch viele Faktoren nicht beeinflussbar, weswegen es nie eine Garantie für eine „schöne Narbe“ geben kann.
Sebastian P. Nischwitz, Hanna Luze, Lars-Peter Kamolz
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