Versorgung chronischer Wunden in der Arztpraxis – Möglichkeiten und Grenzen der Abrechnung

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(6): 195-198

Zusammenfassung

In fast jeder Arztpraxis werden auch Menschen mit chronischen oder schwer heilenden Wunden versorgt. Chronische Wunden sind definitionsgemäß nach acht Wochen nicht abgeheilt oder können von vorneherein aufgrund einer bestehenden Grunderkrankung nicht abheilen (1). Die Versorgung dieser Patienten ist zeitaufwändig und erfordert häufig umfassende Materialverordnungen, die ins Arzneimittelbudget fallen. Die ärztliche Leistung lässt sich nur sehr bedingt und meist nicht kostendeckend abrechnen. In diesem Artikel werden beide Aspekte – Kosten, Nutzen und Wirtschaftlichkeit der Materialverordnung –, aber auch die Möglichkeiten und Grenzen der Abrechnung ärztlicher Leistung beleuchtet.

Schlüsselwörter: Chronische Wunden, Arzneimittelbudget, Abrechnung, EBM

Eine regelmäßige wiederholte Versorgung chronischer Wunden in der Haus- oder Facharztpraxis ist nicht wirtschaftlich: Die Abrechnung ist stark reglementiert und Praxiszeiten stehen für andere Patienten nicht zur Verfügung. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) und der Kassenärztliche Bundesverband (KBV) legen als Bewertungsausschuss die Inhalte der zu erbringenden obligaten und fakultativen Leistungen fest. Dieser untersteht als Institution im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung dem Bundesministerium für Gesundheit. Im Falle einer Abrechnungsprüfung der Arztpraxis müssen Leistung und Diagnose übereinstimmen und aus der Dokumentation ersichtlich sein. Erscheint ein Patient im Quartal zum ersten Mal in der Praxis, kann nach dem Arzt-Patienten-Kontakt gemäß einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM (2)) eine Versichertenpauschale je nach Alter des Patienten abgerechnet werden. In der fachärztlichen Praxis ist bei Erstkontakt eine Grundpauschale abrechenbar, ebenfalls nach Alter unterschieden zwischen Patienten unter und über 59 Jahren. Ziffern und Punktwerte differieren nach Fachgruppe. Chronische Wunden werden in der Abrechnung in drei Kategorien eingeteilt: 

• Wundheilungsstörungen (Dekubitus, schlecht heilende Wunden und Wunden aufgrund arterieller Durchblutungsstörungen)
• venöse Ulzerationen
• Wunden bei Diabetischem Fußsyndrom

Sekundär heilende und Wunden bei arteriellen Durchblutungsstörungen

Wunden, die nicht innerhalb von acht bis zwölf Wochen abheilen, Wunden aufgrund von arteriellen Durchblutungsstörungen oder Dekubitalulzerationen werden mit der Ziffer 02310 abgerechnet. Obligat gehören zu den Leistungen je nach Wundverhältnis das Abtragen von Nekrosen, das Wunddebridement, das Einlegen einer Tamponade sowie evtl. ein Kompressionsverband. Fakultativ sind Behandlungen mit Antibiotikaketten und das Anlegen oder Wechseln von Schienenverbänden.

Für die einmalige Abrechnung im Quartal sind hierbei mindestens drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte nötig, erscheint der Patient nur zweimal im Quartal, bleibt für die Abrechnung nur die Pauschale des Erstkontakts; der Zweitbesuch bleibt mit der Platzhalterziffer 99090 entgeltlos. Erscheint der Patient häufiger als dreimal, sind die weiteren Besuche ebenfalls nicht abrechenbar. Somit können einmalig im Quartal 212 Punkte berechnet werden.

Besondere Hürde: Wunden bei Diabetischem Fuß

Damit eine Haus- oder Facharztpraxis für Dermatologie, Chirurgie oder Orthopädie die Versorgung einer Wunde bei Diabetischem Fußsyndrom mit der Ziffer 02311 abrechnen kann, muss sie bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eine Genehmigung nach Antragstellung erhalten haben. Hierfür müssen in der Praxis in den vorherigen vier Quartalen je 100 Patienten mit einem Diabetischen Fußsyndrom behandelt worden sein. Zusätzlich muss in der Hausarztpraxis ein Nachweis erbracht werden, dass programmierte Schulungen durchgeführt wurden. Dieser entfällt bei Dermatologie, Chirurgie und Orthopädie. Andere Fachrichtungen sind der Hausarztpraxis gleichgesetzt. Die Hürden zur Abrechnung von Menschen mit Wunden im Zusammenhang mit einem Diabetischen Fuß sind also hoch. Obligat gehört zu dieser ärztlichen Leistung das Abtragen von Nekrosen sowie die Überprüfung bzw. Verordnung von geeignetem Schuhwerk. Fakultativ kann ein Verband angelegt werden. Eine Informationsweitergabe für weiter- oder mitbehandelnde Kollegen in Form eines Berichts ist verpflichtend. Für die Leistung können 138 Punkte abgerechnet werden. 

Venös bedingte Ulzerationen

Wirtschaftlicher sind die Patienten mit venösen Ulzerationen. Die EBM-Ziffer  02312 erlaubt im Quartal eine Mehrfachabrechnung pro Bein und Sitzung für 55 Punkte mit einem Höchstpunktwert von 4244 Punkten entsprechend 77 Arzt-Patienten-Kontakten. Der obligate Leistungsinhalt sieht Abtragung von Nekrosen, Lokaltherapie unter Anwendung von Verbänden, entstauende phlebologische Funktionsverbände sowie die Fotodokumentation zu Beginn der Behandlung, danach vierwöchig vor. Nicht berücksichtigt sind die für Patienten angenehmeren Kompressionsmöglichkeiten mit Ulkus­strumpfsystemen oder Kompressionsklettbandagen. Dies mag an der ausbleibenden Aktualisierung der Ziffer durch den Bewertungsausschuss liegen. 

Fachlich fraglich ist die Entstehung von Nekrosen bei einem Ulcus cruris venosum, da es bei einem rein venös bedingten Ulkus keinen ischämischen Gewebsuntergang gibt. Auch hier könnte bei einer Aktualisierung der EBM-Ziffer der Inhalt angepasst werden. Fakultativ wären Thromboseprophylaxe und Teilbäder möglich. Das Vorhalten einer entsprechenden hygienischen Ausstattung in einer Arztpraxis ist unüblich. Zudem ist die Wundreinigung mit Leitungswasser nicht mit den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts vereinbar, wonach nur sterile Produkte in eine Wunde eingebracht werden dürfen (3).

Bei einer chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, bei Beinvenenthrombosen sowie bei Lymph­ödemen sollte kausaltherapeutisch eine Kompression angelegt werden. Diese Leistung kann mit der Ziffer 02313 abgerechnet werden. Werden die Ziffern 02312 und 02313 nebeneinander abgerechnet, müssen für beide Ziffern die entsprechenden Diagnosen hinterlegt sein. Obligat ist die Dokumentation des Beinumfangs an mindestens drei Messpunkten zu Beginn der Behandlung, danach vierwöchig. Die Leistung ist in einem Quartal mehrfach pro Bein pro Sitzung mit 50 Punkten abrechenbar. Die Höchstpunktzahl von 3750 Punkten im Quartal wird somit bei 75 Arzt-Patienten-Kontakten erreicht, ebenfalls beim täglichen Anlegen der Kompression in der Arztpraxis. Treten Einlagerungen und Ödeme bei einer Durchblutungsstörung oder einem Diabetischen Fuß auf, kann dies das Abrechnen einer Kompression ausschließen. 

Abklärung von Infektionen

Zur Entlastung der Richtgrenze können Praxen durch diese Ausnahmekennziffer 32004 begründen, dass der Einsatz von Antibiotika gezielt nach Antibiogramm und Empfehlung des Labors erfolgt. Dies entlastet das ärztliche Laborbudget (arztspezifischer Fallwert). Die Fallziffer kann auch angesetzt werden, wenn nach Antibiogramm keine Antibiotikatherapie eingeleitet wird, z. B. bei lokalen antiseptischen Maßnahmen oder dem Ausbleiben pathogener Keime.

Abrechnung der Zusammenarbeit mit dem Pflegedienst

Eine Verordnung der häuslichen Krankenpflege nach zugehöriger Leitlinie, Leistungsnummer 31a Versorgung von chronischen Wunden, kann für 28 Tage ausgestellt werden. Fachärzte können zur Notwendigkeit und Koordination der Häuslichen Krankenpflege pro Quartal die Abrechnungsziffer 01420 ansetzen. Der obligate Inhalt sieht die Anleitung der Bezugs- und Betreuungspersonen bzw. die Überprüfung von Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege vor. Fakultativ können auch koordinierende Gespräche mit einbezogenen Pflege(fach)kräften durchgeführt werden.
Bei Hausärzten ist der Austausch mit dem Pflegedienst über die Versichertenpauschale abgegolten.

Verbandmittel richtig abrechnen

Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit Verletzungen und Wunden haben gemäß §31 SGBV einen Anspruch auf Pflaster, Wundauflagen, Verbände, Verbandstoffe, Bandagen oder kurz und offiziell Verbandmittel. Mindestens bis zum 02.12.2024 sind alle derzeitig am Markt befindlichen Verbandmittel weiterhin zu Lasten der GKV erstattungsfähig. Eine erneute Verlängerung dieser Frist gilt in Fachkreisen als sehr wahrscheinlich, ist aber aktuell noch nicht beschlossen worden. Welche Produkte danach noch oder auch nicht mehr bezahlt werden, müssen die Kassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen ihren Vertragsärztinnen und -ärzten rechtzeitig mitteilen – selbsterklärend ist es leider überhaupt nicht. Von all diesen Änderungen überhaupt nicht direkt betroffen sind Kliniken, Rehakliniken und Versicherte der privaten Kassen. 

Während also auf der Kostenseite Bestrebungen bestehen, das Budget von (aus Sicht des G-BA unsinnigen) Kosten zu entlasten, besteht auf der Einnahmeseite aktuell große Unsicherheit, was, wann und wie zu berechnen und zu erlösen ist.

Zusammenfassung

Die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in einer Arztpraxis ist häufig nicht bzw. nur sehr reglementiert abrechenbar. Das Kodieren erfordert Kenntnis und Umsicht, um eine Abrechnungsprüfung zu umgehen. Die Inhalte des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs müssen dringend fachlich und kaufmännisch aktualisiert werden, um die Versorgung von Wundpatienten attraktiver zu machen.