Zitierweise: HAUT 2021;32(2):52-58
Abstract
For numerous indications concerning vaginal changes due to menopause and childbirth, energy-based treatments have been developed successfully in recent years. For fractional CO2- and Er:YAG-laser-based technologies, numerous studies show reliable and reproducible data for new therapy-regimens to address the most common complaints of genitourinary syndrome of menopause (GSM) along with both medical and aesthetic indications of the female genital tract.
Key words: CO2 laser, Erbium:YAG laser, genitourinary syndrome of menopause (GSM) vulvovaginal rejuvenation
Nachfrage nach Behandlungen im Intimbereich steigt
Vulvovaginale Symptome der Perimenopause, die Folgen von Geburten sowie unterschiedliche pathologische Zustände des Intimbereichs veranlassen Frauen, nach alternativen und ergänzenden sowie aussichtsreicheren Therapien zu suchen. Frauen berichten immer häufiger über Einschränkungen der sexuellen Funktionen, Trockenheit, Juckreiz sowie andere Zeichen der Atrophie, beispielsweise Veränderungen des physiologischen pH-Wertes. Lichenoide Veränderungen, Vulvodynie sowie narbige Strikturen nach Dammriss/ Episiotomie rücken dabei erneut in den Fokus. Gestiegene Lebenserwartung und Lifestyle-Veränderungen der Generation 50+ verändern die Wahrnehmung von Symptomen des Alterns und erfordern neue, innovative Therapieverfahren.
Wirkmechanismus beim Lasern
Im Wesentlichen besteht der Wirkmechanismus in der gezielten Verletzung des Gewebes mittels eines fraktionierten Laserstrahls mit möglichst nur geringem thermischem Effekt auf das Gewebe. Die hierbei induzierten Effekte umfassen neben der Wundheilung auch die Neubildung von Kollagen und Elastin sowie die Aktivierung von Hitzeschockproteinen – wenn der Laserimpuls tief genug in das Gewebe eindringen kann. Neuere Studien zeigen ebenfalls eine Neovaskularisation.
Zunehmende Rolle der Laser in der Intimchirugie
Was ist seriös?
Zur Beurteilung neuer medizinischer Therapien sind Leitlinien ein wichtiger Orientierungspunkt. Sie geben uns die Möglichkeit, im Level S3 rechtssicher zu therapieren. Betreffen sie jedoch den Kern ärztlicher Tätigkeit, stellen sie lediglich einen Anhaltspunkt dar. Ihre kritiklose Befolgung ersetzt in keinem Fall den individuellen Entscheidungsprozess. Dies ist ein wesentlicher Schritt beim Implementieren neuer, innovativer Therapieverfahren. Als seriös wird eine Therapie im Allgemeinen betrachtet, wenn sie von einem erfahrenen Anwender durchgeführt wird, einen Therapievorteil für den Patienten bietet und wenn die Therapie einem anerkannten Standard folgt, welcher Qualität und Sicherheit steigert, während Kosten reduziert werden.
Lasersysteme haben sich in der dermatologischen Anwendung über Jahrzehnte als effektiv und sicher erwiesen. Es gibt zahlreiche Indikationen, von rein ästhetischen Anwendungen bis hin zu therapeutisch-chirurgischen. Das Anwendungsspektrum wurde durch die Weiterentwicklung der Laser für andere Körperregionen erweitert.
Die Anzahl der Behandlungsoptionen zur Verbesserung des Aussehens und der Funktion im weiblichen Intimbereich wurde mit der Entwicklung von Lasern für diese Körperregion vergrößert.
Mit diesen Systemen kann man den weiblichen Intimbereich nicht nur in ästhetischer Hinsicht verändern. Auch die Funktion von Vulva, Vagina und umgebenden Gewebe lässt sich damit verbessern. So werden Empfindung, Befeuchtung und Funktion sowohl in der Vulva als auch im Introitus sowie im umgebenden Vaginalgewebe gesteigert. Es erscheint möglich, dass chirurgische Eingriffe künftig mit Therapien mit nichtinvasiven, energiebasierten Systemen in Konkurrenz treten. Somit könnten einerseits das Risiko von Nebenwirkungen und Komplikationen und andererseits die Kosten deutlich reduziert werden.
Anwender von Lasern in Deutschland sind überwiegend Dermatologen sowie plastische und ästhetische Chirurgen. Die Anzahl der Anwender unter den Gynäkologen steigt langsam, nachdem die Nachfrage durch die Patientinnen für die Behandlung dieser Körperregion steigt und sie ihren Gynäkologen als vertrauten Facharzt für diese Behandlung verstehen.
Neue Therapieoptionen mit neuen Diagnosen
Symptome und Diagnosen, die mit der Anwendung von energiebasierten Systemen im Genitalbereich verbunden werden, sind menopausale Atrophie, vaginale Atrophie, chronische Trockenheit, „vaginal laxity syndrome“, atrophische Vaginitis, Einschränkungen der sexuellen Stimulierbarkeit, Unzufriedenheit mit dem Aussehen, Trockenheit, vaginale Wellness und Störungen der Orgasmusfähigkeit.
Neue Nutzer dieser Systeme müssen aufgeschlossen sein, alte Pfade zu verlassen und sich mit der Technik auseinanderzusetzen, damit konservative Therapien durch neue, innovative Konzepte ersetzt werden. So zeigen sich schon heute Anwendungsmöglichkeiten für Condylomata acuminata, Vulvovestibulitis/ Vulvodynie, vaginale Atrophie, Vaginismus, Stress-Inkontinenz, Deszensus, vaginale intraepitheliale Neoplasie, Dyspareunie und Lichen sclerosus et atrophicus.
Eine Vielzahl von neuen Geräten
Bei der Sichtung der Literatur fällt eine Vielzahl von Systemen zur vulvovaginalen Verjüngung auf. Jedoch mangelt es dazu an ausreichend systematischen Untersuchungen und Erfahrungen mit zumindest kleineren Studienzahlen. Aufgrund des breiten Anwendungsspektrums zeichnen sich Tendenzen zugunsten der Laser ab. Hier wiederum zeigen sich die CO2-Laser equieffektiv zum Er:YAG-Laser – bei breiterem Anwendungsspektrum.
Laser zur Therapie des weiblichen Intimbereichs
Bislang publizierte Studien zeigen für Co2- und Er:YAG-Lasersysteme positive Übereinstimmungen hinsichtlich der postulierten Wirkung, die Elastizität und Feuchtigkeit der vaginalen Mukosa wiederherzustellen und – je nach System – weitere therapeutische Effekte zu erzielen. Jedoch sind die Patientenzahlen mit weniger als 200 Teilnehmerinnen pro Studie relativ überschaubar.
Bei der konservativen Lokaltherapie zeigt sich im Übrigen eine bis zu 66 %ige Non-Compliance aufgrund der Nebenwirkungen der Applikation.
CO2-Laser
Das Lasermedium besteht in der Regel aus einem CO2-N2-He-Gasgemisch.
Die Wellenlänge des Laserlichtes beträgt 10,6 µm.
Die Dicke der abladierten Schicht ist variabel, je nach eingestellter Energie 2 bis 700 µm.
Die Nekrosezone beträgt je nach Pulslänge und Energie 5 bis 20 µm (SuperPulse).
blutstillend
Der CO2-Laser soll durch thermische Effekte in tieferen Hautschichten das kollagene Fasergerüst langfristig stabilisieren, die Neokollagenese anregen und Neovaskularisation und Elastinbildung anregen.
CO2-Laser
CO2-Laser stellen seit den späten 1960ern den Goldstandard in der chirurgisch-dermatologischen sowie der ästhetischen Lasertherapie bei (fraktioniert) ablativen Behandlungen im Gesicht dar. Die Möglichkeit der vaginalen Straffung beruht nunmehr auf der Entwicklung fraktionierter Handstücke. Diese geben intravaginal mittels Scanner pixelartig Energie an das Gewebe ab, und zwar in niedrigerer Energiedichte als bei der Gesichtsbehandlung. Somit ist die Therapie nahezu schmerzfrei und es kommt nicht zur Schälung der vaginalen Mukosa. Je nach Hersteller wird die Energie dabei gleichzeitig für die gesamte Zirkumferenz des Vaginalkanals abgegeben oder aber zielgerichtet auf ein definiertes Areal.
CO2-Laser arbeiten ablativ und koagulierend und können auch für chirurgische Behandlungen schneidend eingesetzt werden. Energiedichte und Intensität bestimmen dabei die Wirkung auf das behandelte Hautareal. Durch eine vergleichsweise höhere Eindringtiefe (bis zu 700 μm) im Vergleich zu den Er:YAG-Lasern führen CO2-Laser nach derzeitiger Studienlage nicht nur zur oberflächlichen Kontraktur der Kollagenfasern und dem Neuaufbau der vaginalen Mukosa, sondern auch zu einer gesteigerten Kollagenneogenese und Elastinproduktion durch Stimulation extrazellulärer Matrixproteine in der Tiefe. Die physikalische Eindringtiefe der Laser wird dabei durch ihre Wellenlänge bestimmt.
Das übliche Behandlungsintervall besteht aus 3 Behandlungen des inneren und äußerlichen Genitals, jeweils im Abstand von 4 Wochen. Eine mögliche Ausweitung auf 5 Behandlungen kann nach Indikation erfolgen.
Samuels et al.1 untersuchten in einer Serie von 3 monatlichen Behandlungen den Einfluss auf den VHI (vaginal health index, umfasst Elastizität, Flüssigkeitsmenge, ph-Wert, Epithelzustand und Feuchte). Darüber hinaus wurden ein QoL-Fragebogen ausgewertet und Beschwerden wie vaginale Atrophie, Stress-Inkontinenz und sexuelle Beschwerden erfasst. Der VHI der 40 untersuchten Patientinnen verbesserte sich signifikant nach bereits einer Behandlung, mit einer durchschnittlichen Verbesserung auf 9,66+/- 3,3 (p <0,001) sowie 9,5 +/-3,3 (p <0,001) nach sechs bzw. 12 Monaten. Gleichermaßen zeigte sich eine Verbesserung der vaginalen Symptome wie Trockenheit, Juckreiz und Dyspareunie zu allen Kontrollterminen (3, 6, 12 Monate) (p <0,05). Histologisch zeigte sich eine Zunahme der Kollagen- und Elastinfärbung neben einer Zunahme der Epitheldicke sowie der absoluten Zellzahl und -ausreifung.
Patel34 konnte in einer Fall-Kontroll-Studie eine Zunahme des urethralen Verschlussdrucks bei 22 untersuchten Patientinnen mit milden Symptomen einer Stress-Inkontinenz nach 3 Behandlungen alle 4 Wochen mit dem gleichen Lasersystem beobachten. Beiden Studien gemein ist, dass die Behandlungen zu mehr als 95 % von den Patientinnen gut toleriert wurden und nicht als unangenehm empfunden wurden.
Salvatore et. al.9 publizierten 2014 erstmals zur Behandlung der vulvovaginalen Atrophie mittels fraktionierter mikroablativer CO2-Laser. Dies führte seitens der FDA zu ihrer Freigabe zur chirurgischen Behandlung der Symptome der genitourinären Symptome der Menopause.
Sarah Weaver et al.35 zeigten 2018, dass durch die dreimalige Therapie der atrophischen Vaginitis mittels CO2-Laser der durchschnittliche menopausale pH-Wert in der Vagina von 6,17 auf 5,33 abfiel und sich somit deutlich dem präömenopausalen Wert annäherte.
Zuvor konnte bereits gezeigt werden, dass durch die gleiche Therapie die Prävalenz von Laktobazillius-Stämmen als Leitkeim der intakten vaginalen Flora von 30 % auf 79 % anstieg.
