Das postthrombotische Syndrom

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(6): 213-219

Schlüsselwörter: Postthrombotisches Syndrom, tiefe Venenthrombose, Villalta-Score, Kompressionstherapie

Einleitung 

Bei einem postthrombotischen Syndrom (PTS) handelt es sich um einen Folgezustand der tiefen Venenthrombose (TVT), welcher erheblichen Einfluss auf das weitere Leben des Betroffenen (bzgl. Symptomen und Lebensqualität) und das sozioökonomische System (bzgl. Arbeitsfähigkeit, Folgeerkrankungen) haben kann (2, 15, 17). Einmal aufgetreten stellt es einen irreversiblen und chronisch progredienten Prozess dar. Die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) verschlüsselt die Diagnose „postthrombotisches Syndrom“ unter der Ziffer I87.0. Die Diagnosestellung und Erfassung der Krankheitsschwere ist jedoch nicht immer einfach, da die Entwicklung des PTS nach einer TVT mitunter schleichend und chronisch progredient erfolgt. Das klinische Bild kann erheblich variieren in Abhängigkeit von begleitenden Einflussfaktoren wie z. B. dem Vorhandensein einer Varikose, Adipositas oder Immobilität. 

Definition

Es existieren verschiedene Definitionen des PTS. Allen gemeinsam ist eine dokumentierte TVT, in deren Folge sich chronische Beinbeschwerden (s. u.  Symptome) als Konsequenz einer langanhaltenden venösen Hypertension entwickeln. Es finden sich Refluxe und/oder Obstruktionen in den tiefen Beinvenen. Das klinische Bild variiert von einer diskreten Schwellung bis zu schweren trophischen Störungen mit zirkumferenten Ulzerationen (30). 

Epidemiologie 

Eine multidisziplinäre Expertengruppe unter Leitung von Susan Kahn erstellte 2014 im Auftrag der American Heart Association ein Übersichtspapier zum PTS. Hier wurde die Inzidenz des PTS mit 1–3 von 1.000 Menschen pro Jahr in der Gesamtbevölkerung angegeben. Die Entwicklung eines PTS wird für 20–50 % der Patienten mit TVT erwartet (19). In anderen Untersuchungen wurde eine Prävalenz des PTS von 1–5 % berichtet (28, 27). Ein schwergradiges PTS wird laut Kahn bei 5–10 % der Betroffenen beobachtet (19).

Aus den Beobachtungen des klinischen Alltags heraus ist zu vermuten, dass die Inzidenz, Prävalenz und Schwere des PTS mit weiterer Nutzung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) in der Therapie der TVT abnimmt. Es lassen sich unter DOAK bereits in den frühen Verlaufskontrollen deutliche Rekanalisierungen nachweisen, wie man es von der zuvor üblichen Standardtherapie aus Heparinen und Vitamin-K-Antagonisten nicht gewohnt war. Epidemiologische Daten dazu gibt es aber nach Kenntnis der Autorin bisher nicht. Erste Hinweise zu einer geringen Rate von PTS unter DOAK finden sich auch in der Literatur (31). 

Pathophysiologie

Die Entwicklung des PTS ist ein Resultat einer anhaltenden venösen Hypertension auf der Basis einer persistierenden akuten oder residualen venösen Obstruktion und einem venösen Reflux durch Schädigung der Venenklappen (20). 

Zum Verständnis der Pathophysiologie ist die von Hach und Hach-Wunderle eingeführte Untergliederung in drei Erkrankungsstadien didaktisch sinnvoll. Als postthrombotisches Frühsyndrom bezeichnen die Autoren die Phase der Rekanalisierung und Kollateralisierung in den ersten Wochen nach der Phlebothrombose, die vor allem von einer Ödembildung geprägt ist. Dem schließt sich das PTS (im engeren Sinne) an, welches über viele Jahre stabil sein kann und durch die Ginsbergsche Symptom-Tetralogie (s. u. Symptome) gekennzeichnet ist. Nach Jahren bis Jahrzehnten schließlich entwickelt sich als Ausdruck einer Dekompensation der Kollateralvenen das postthrombotische Spätsyndrom. In dieser Phase lassen sich häufig eine Perforansinsuffizienz und eine sekundäre Stammvarikose feststellen. Im klinischen Erscheinungsbild können Hautveränderungen bis hin zum Ulcus cruris hinzukommen (11). 

An dem dargestellten Entwicklungsprozess sind umfangreiche inflammatorische Prozesse sowie Rekanalisierung mit diversen Zytokinen, Adhäsionsmoleküle und Endothel beteiligt. Je schneller es zur Auflösung des Thrombus kommt, desto geringer soll der resultierende Klappen- und Wandschaden ausfallen.  

Diagnosestellung 

Bisher gibt es keinen Goldstandard als Biomarker, physiologischen Test oder als Bildgebung für das PTS. Die Diagnose des PTS ist primär eine klinische Diagnose (23). Eine ergänzende Duplexsonographie sowie Funktionsuntersuchungen wie die Digitale Photoplethysmographie (DPPG) oder Venenverschluss-Plethysmographie (VVP) können hilfreich sein, um das Ausmaß der Abflussbehinderung besser abschätzen und im Verlauf beurteilen zu können (23). Als invasives Verfahren ist die Phlebodynamometrie geeignet, eine venöse Hypertension nachzuweisen (23). Inwieweit aus den Ergebnissen differentialtherapeutische Implikationen abgeleitet werden können, ist nicht gut untersucht (23). 
 

Risikofaktoren 

Grundsätzlich kann jeder Patient mit einer TVT ein PTS entwickeln. Auch Patienten mit einer Lungenembolie ohne sonographischen Hinweis auf eine TVT können ein PTS bekommen (4). Als Faktoren, die die Inzidenz und Schwere des PTS beeinflussen, werden – teils kontrovers – diskutiert: 

• Alter und Geschlecht: Widersprüchliche Einschätzungen gibt es hinsichtlich des Zusammenhangs von Alter und Geschlecht und dem Auftreten des PTS (16, 18, 26, 31, 33, 35, 37).
• BMI/Übergewicht: Es gibt Hinweise, dass ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht das PTS-Risiko steigern (1, 16, 18, 31, 37). Gewichtsreduktion wurde als eine wichtig Therapieoption diskutiert, um das Auftreten eines PTS zu verhindern. Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen dem BMI oder dem Taillenumfang und einer verzögerten Thrombusregression gefunden werden (1).
• Gerinnungsparameter: Die Inzidenz und Schwere des PTS bei Personen mit einer Faktor-V-Leiden- oder Prothrombin-Mutation ist geringer als bei Personen ohne diese genetische Veränderung (16). Persistierend erhöhte D-Dimere sind hingegen mit einem gesteigerten PTS-Risiko assoziiert (35).
• Entzündungsparameter: Einige Studien weisen auf eine Assoziation zwischen Entzündungsprozessen und dem Entstehen bzw. einer unvollständigen Regression des Thrombus mit folgendem PTS hin (32, 34, 35).
• TVT-Genese: Die Genese der TVT (nach Operationen/Traumata, bei Malignomen oder idiopathisch) hat keinen Einfluss auf die Inzidenz des PTS (26, 35, 38).
• Ipsilaterale Rezidiv-TVT: Während einige Studien eine vorausgegangene ipsilaterale TVT als starken Risikofaktor für ein PTS bei einer Rezidiv-TVT sehen (18), war ein entsprechender Zusammenhang in anderen Untersuchungen nicht nachweisbar (16).
• Lokalisation und Ausmaß der TVT: Einige Untersuchungen sehen das Risiko bei gleichzeitigem Auftreten einer proximalen und distalen TVT erhöht (8, 21), andere weisen bei alleiniger proximaler TVT auf vermehrte PTS hin (20, 35, 37), wieder andere konnten keinen Zusammenhang zwischen der Lokalisation und Ausdehnung des Thrombus und dem Auftreten eines PTS finden (24).
• Obstruktion und Refluxe: Das Vorhandensein eines superfiziellen Refluxes drei, sechs und zwölf Monate nach der TVT erhöht das Risiko für ein PTS (12). Außerdem steigt das Risiko von schweren Hautschäden bei einer Kombination von Obstruktion und Reflux im Gegensatz zum alleinigen Vorkommen von Obstruktion oder Reflux (14, 21). Eine vorbestehende primäre venöse Insuffizienz erhöht das Risiko für das Auftreten eines PTS (20).  
• Asymptomatische TVT: Personen mit postoperativer, asymptomatisch abgelaufener TVT haben ein höheres PTS-Risiko als Personen mit postoperativ klinisch auffälliger bzw. diagnostizierter TVT (1 : 6) (39).
• TVT-Residuen: Ob TVT-Residuen eine Bedeutung in der PTS-Entstehung haben, wird divergent beurteilt (10, 16, 25).
• Cavafilter: Das Vorhandensein eines Cavafilters ist mit einem erhöhten PTS-Risiko vergesellschaftet. Angesichts der methodischen Schwächen der im Review analysierten Studien sehen die Autoren jedoch weiteren Untersuchungsbedarf (7).
• Zeitpunkt von Diagnose und Therapie: Wird eine TVT trotz richtungsweisender Beschwerden erst spät diagnostiziert und in der Initialphase mit unzureichender Antikoagulation therapiert, erhöht sich das Risiko eines PTS (19).
• Qualität der initialen Antikoagulation: Das Risiko für ein PTS steigt, wenn die Antikoagulation in den ersten drei Monaten nach Diagnose der TVT nicht adäquat ist (20). Bisher gibt es keine einheitlichen, verlässlichen Daten dazu, ob ein bestimmtes Antikoagulans Vorteile gegenüber anderen bietet bzgl. der Verhinderung eines PTS.
• Persisitierende D-Dimere: Erhöhte Level von D-Dimeren in den Wochen und Monaten nach einer TVT scheinen das Risiko für ein PTS zu erhöhen (20).

Der Einfluss von thrombusbeseitigenden interventionellen Maßnahmen sowie die Kompressionstherapie werden weiter unten ausführlicher besprochen (s. u. Therapie).

Therapie

Die Therapie des PTS besteht im Wesentlichen in einer konsequent durchgeführten Kompressionstherapie mit Medizinischen Kompressionsstrümpfen (MKS) mit hohem Arbeitsdruck, um die Symptome zu lindern und Folgeschäden und/oder Progress zu vermeiden (23). Die Therapie ist in der Lage, die akuten Symptome der TVT zu lindern und reduziert Häufigkeit und Schwere des PTS (36). Darüber hinaus sollte der Patient zu regelmäßiger körperlicher Bewegung unter Einsatz der Wadenmuskelpumpe angehalten werden (23). 

Ausgehend vom pathophysiologischen Verständnis sind Kompressions- und Bewegungstherapie in der Lage, die Ödemneigung zu reduzieren, den venösen Blutfluss in der betroffenen Extremität zu beschleunigen, die Funktion der venösen Muskelpumpe zu verbessern und die ambulatorische venöse Hypertonie positiv zu beeinflussen (3).

Die Kompression kann mit Kurzzugbinden, MKS oder Medizinischen Adaptiven Kompressionssystemen (MAK, d. h. Klett- oder Wrap-Verbänden) durchgeführt werden. Verbände mit Kurzzugbinden eignen sich besonders zur Entstauung des geschwollenen Beines. Bei der Anwendung von MKS sind in der Regel Unterschenkelstrümpfe ausreichend. Bestehen Schwellungen bis in den Oberschenkel hinein, sollten oberschenkellange MKS oder Strumpfhosen favorisiert werden (30, 36). Der Anpressdruck im Fesselbereich sollte 23–32 mmHg in Kompressionsklasse (KKL) 2 bei leichterer Symptomatik und 34–46 mmHg (KKL 3) bei schwerer Ausprägung des PTS betragen (23). 

An das Vorliegen einer begleitenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) ist insbesondere bei älteren Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren zu denken (23). Hier sind dann reduzierte Anpressdrücke angezeigt. MAK eignen sich besonders für die Therapie des Ulcus cruris. In Studien konnte eine schnellere Abheilung der Ulzera durch MAK erreicht werden. Günstig wirken hier der höhere Anpressdruck von 50 mmHg als auch die höhere „Stiffness“ im Vergleich zu einem MKS (23). Additiv zur Therapie mit MKS kann auch die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) herangezogen werden (29).

Insgesamt ist die Datenlage zum Nachweis eines Nutzens einer Kompressionstherapie bei PTS unzureichend und zum Teil auch widersprüchlich. So kommt ein aktueller Cochrane-Review zum Stellenwert der Kompressionstherapie bei PTS zu dem Schluss, dass trotz einzelner Berichte über eine Verbesserung hämodynamischer Parameter und klinischer Symptom-Scores lediglich eine geringe Evidenz für einen Nutzen von MKS oder einer IPK vorliegt (3). Dem stehen allerdings fehlende alternative Behandlungsoptionen und positive Erfahrungen im klinischen Alltag  gegenüber. Eine Evaluation der verschiedenen Kompressionsmethoden im Rahmen von groß angelegten randomisierten Studien ist dringend notwendig (23).

Obstruktionen der Beckenvenen nach TVT führen besonders häufig zu einem schweren PTS. Es gelingt oft, die verschlossene Beckenvene mit endovaskulären Techniken zu rekanalisieren. Eine endovaskuläre Rekanalisation sollte allerdings nur für den Fall schwerer klinischer Symptome erwogen werden, wenn andere Therapiemaßnahmen nicht ausreichend sind. Dazu zählt auch eine schwere venöse Claudicatio, die anhand einer Laufbandergometrie objektiviert werden kann (23). Allerdings vermerken einige Reviews, dass zum einen die Qualität der vorliegenden Studiendaten stark variiert und die Ergebnisse oft nicht vergleichbar sind (23). Dies liegt daran, dass es keinen einheitlichen Standard für die Durchführung der Eingriffe gibt. Es ist außerdem nicht bekannt, wie hoch das Re-Verschlussrisiko in den einzelnen Venensegmenten ist und inwieweit der venöse Ein- bzw. Ausstrom das Risiko für einen Re-Verschluss beeinflusst. Metaanalysen berichten Ulkusabheilungsraten von etwa 70–80 %; die Ulkus-Rezidivrate wird mit 0–17 % angegeben. Daten zum Langzeitverlauf fehlen jedoch weitgehend. Eine venöse Claudicatio zeigt in 83 % (95 %-CI 74–89 %) eine Verbesserung (23).

Wenngleich kontrollierte Studien mit konservativem Vergleichsarm fehlen, so kann aufgrund der Datenlage konstatiert werden, dass durch die endovaskuläre Rekanalisation verschlossener Venensegmente ein PTS im Einzelfall bis hin zur Symptomfreiheit verbessert werden kann. Wichtig für eine langfristige Offenheit nach erfolgreicher venöser Rekanalisation ist ein optimaler Einstrom in den behandelten Venenabschnitt. Ein interventioneller Eingriff kann bis in die distale Vena profunda femoris bzw. Vena femoralis erfolgen, um einen adäquaten Einstrom zu gewährleisten. Bei inadäquatem Einstrom kann eine operative Endophlektomie bzw. eine AV-Fistelanlage notwendig sein, um eine Offenheit der Stents zu ermöglichen. Der Nachteil besteht in einer möglichen Zunahme der venösen Stauungsproblematik und damit der Beschwerden (23). 

Die Anwendung der endoskopischen Perforans-Diszision (SEPS) war früher weit verbreitet, wird heute jedoch nur noch selten angewendet aufgrund mangelnder Daten zur Wirksamkeit und hohen Komplikationsraten. Sie sollte nur Einzelfällen vorbehalten sein (23).