Dokumentation der Psychosomatik wird verstärkt geprüft

Die sachgerechte Dokumentation der GOP 35100 und 35110 führt immer wieder zu kontroversen Auseinandersetzungen mit den KVen, vielfach kam es schon zu Streichungen dieser GOP wegen mangelhafter Dokumentation und auch zu Entscheidungen von Sozialgerichten bis hin zum Bundessozialgericht (BSG). Letzteres hat bestätigt, dass Leistungen der Psychosomatik nur abgerechnet werden können, wenn die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die Dokumentationspflichten nach dem EBM einhält (BSG mit Urteil vom 07.09.2022, Az. B6 KA 8/22).

Umfang der Dokumentation

Mit der alleinigen Dokumentation somatischer Erkrankungen kann nicht belegt werden, dass der erforderliche Leistungsinhalt der GOP 35100 und 35110 erbracht wurde. Eine ggf. auch kurze Dokumentation sollte z. B. folgende Punkte beinhalten:

Zu GOP 35100: Behandlung einer somatischen und psychischen Erkrankung, Angabe per ICD-10-Code, differenzialdiagnostische Klärung der somatischen Erkrankung und deren Zusammenhang mit der psychischen Störung. Folgende beispielhafte Beeinträchtigungen können behandlungsbedürftige psychische Störungen auslösen: Psoriasis, positive Befunde bei Untersuchungen wie Hautkrebsscreening, Akne conglobata, Annahme, an einer schweren Erkrankung zu leiden (Hypochondrie) usw. Hinweis: Die GOP 35100 kann auch bei dem Verdacht oder zum Ausschluss einer psychischen Störung abgerechnet werden, eine entsprechende psychosomatische Diagnose, im ICD-10 unter F00 bis F99 verzeichnet, ist dann mit dem Zusatz „V“ oder „A“ anzugeben.

Zu GOP 35110: Dokumentation der Behandlung einer somatischen und einer psychischen Erkrankung (je ein ICD-10-Code) und zumindest stichwortartig der Inhalt der verbalen Intervention. Bei Abrechnung der GOP 35110 ist der ICD-10-Code als gesichert anzugeben (Zusatz „G“)

Hinweis: Die Mindestdauer von 15 Minuten bei Erbringung der GOP 35100 und 35110, etwa mit der Angabe von 10:00 bis 10:15 Uhr, muss nicht in den Behandlungsunterlagen vermerkt werden.

Dokumentation

Wie detailliert ist die Dokumentation erbrachter und abgerechneter Leistungen zu erstellen? Grundsätzlich gilt, dass anhand der Dokumentation ein mit dem Sachverhalt Vertrauter die erbrachten Leistungen nachvollziehen können muss. Die Formulierungen müssen nicht so gewählt werden, dass sie auch für einen medizinischen Laien verständlich sind. Fachausdrücke und fachtypische Abkürzungen können verwendet werden. 

Der Zusammenhang zwischen der somatischen und psychischen Erkrankung sollte anhand der angegeben Behandlungsdiagnosen erkennbar sein. Beispiel: Bei einem Patienten mit einer generalisierten Psoriasis (L40.9) entwickeln sich depressive Episoden (F32.9). Zu den angegebenen ICD-10-Codes ist jeweils eine zumindest stichwortartige Dokumentation der Behandlungsmaßnahmen vorzunehmen.

Beispiele für Diagnoseangaben