Autoimmunenzephalitis

Autoimmunenzephalitiden (AE) sind eine heterogene Gruppe Antikörper-vermittelter neurologischer Erkrankungen. Mit einer geschätzten Inzidenz von 5 bis 10/100.000 Einwohnern¹ stellen sie insgesamt seltene, aufgrund der schweren, potenziell irreversiblen Folgen, jedoch höchst relevante Erkrankungen dar. Betroffene entwickeln typischerweise über wenige Wochen u. a. kognitive Defizite, Bewusstseinsstörungen, psychiatrische Symptome, epileptische Anfälle, Störungen des autonomen Nervensystems und Bewegungsstörungen.² Die Identifikation von Autoantikörpern gegen neuronale Strukturen hat zu einem Paradigmenwechsel in der Behandlung nicht-infektiöser, inflammatorischer ZNS-Erkrankungen geführt.¹ Aufgrund des starken Wissenszuwachses in den letzten Jahren ist heute die Diagnose und Behandlung von zahlreichen Patientinnen und Patienten mit AE möglich, die früher häufig fehldiagnostiziert und unzureichend behandelt wurden. Aufgrund der Seltenheit und des – außerhalb der Neurologie – noch relativ geringen Bekanntheitsgrades der AE verzögert sich aber auch heute noch häufig der Beginn einer adäquaten Behandlung. Eine zeitnahe Diagnosestellung sowie ein rascher Therapiebeginn sind jedoch entscheidend, um schwerwiegende, langfristige Folgeschäden für Betroffene zu verhindern. Das Ziel dieses Artikels ist es, typische klinische Präsentationen der AE vorzustellen sowie notwendige diagnostische Schritte und grundlegende therapeutische Prinzipien zu erläutern.

Eine 20-jährige Patientin stellte sich zum ersten Mal in einer Hausarztpraxis vor. Sie berichtet über eine seit wenigen Wochen bestehende Gedächtnisstörung. Ihr falle es zunehmend schwer, sich neue Informationen zu merken und sich zu konzentrieren. Seit wenigen Tagen würde sie zudem unruhig und nicht erholsam schlafen. Den Gedächtnisschwierigkeiten wären Kopfschmerzen sowie ein allgemeines Erschöpfungsgefühl vorausgegangen. Fremdanamnestisch berichtet die Familie der Patientin, dass diese in den letzten Tagen verwirrt, wesensverändert und nicht „wie sie selbst“ gewirkt habe. Die Familie beschreibt Fehlhandlungen der Patientin. So habe sie am Vortag ihr Mobiltelefon im Kühlschrank ablegen wollen. Neurologische oder psychiatrische Vorerkrankungen sind nicht bekannt. In der weiteren Anamnese ergeben sich keine weiteren relevanten Befunde.

Während des Anamnesegesprächs zeigt sich die Patientin nur teilorientiert, verlangsamt, weitschweifig mit reduzierter Aufmerksamkeit und einer anterograden Merkfähigkeitsstörung. In der übrigen körperlichen Untersuchung finden sich keine Auffälligkeiten, insbesondere ­keine neurologischen Defizite. Es erfolgt die Überweisung in das nahegelegene Universitätskrankenhaus zur weiteren Abklärung. Hier kommt es innerhalb weniger Tage zu einer deutlichen klinischen Verschlechterung. Neben einer anhaltenden Gedächtnisstörung zeigt sich nun ein komplexes neuropsychiatrisches Bild mit wechselnd akinetischem Mutismus und psychomotorischer Agitation sowie intermittierend quantitativen Vigilanzminderungen.

Eine MRT des Gehirns zeigt keine Auffälligkeiten. In der EEG imponieren unspezifische Veränderungen. Im Nervenwasser findet sich eine erhöhte Zellzahl als Hinweis auf ein entzündliches Liquorsyndrom ohne Nachweis einer infektiösen Ursache.

Bei typischer Klinik und Nachweis von spezifischen Antikörpern gegen den N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor in Liquor und Serum kann die Diagnose einer Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis (NMDARE) gestellt werden. In der MRT des kleinen Beckens wird eine ovariale Raumforderung nachgewiesen. Es erfolgt eine beidseitige Ovarektomie mit histologischem Nachweis eines Ovarialteratoms. Trotz umgehenden Beginns einer intravenösen Therapie mit Methylprednisolon kommt es zu rezidivierenden epileptischen Anfällen und wiederholt schwerer autonomer Dysregulation, sodass eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich ist. Unter anfallssupprimierender ­Medikation mit Levetiracetam und Valproat (nach Schwangerschaftsausschluss und zusätzlicher Aufklärung über Teratogenität) sistieren die epileptischen Anfälle. Trotz Eskalation der primären Therapie um mehrere Zyklen Plasmapharese zeigt sich nur eine geringe klinische Besserung, daher wird eine B-Zell-depletierende Therapie mit Rituximab begonnen. Hierunter stabilisiert sich die Symptomatik, sodass nach einigen Wochen eine Verlegung in die ­Rehabilitation möglich ist. Eineinhalb Jahre nach Symptombeginn persistiert lediglich eine milde anterograde Gedächtnisstörung. Die Patientin ist im Alltag nun wieder selbständig, in der Lage ein unabhängiges Leben zu führen und absolviert erfolgreich ein bereits zuvor geplantes freiwilliges soziales Jahr.

Auf nachdrücklichen Wunsch der Partnerin stellt sich ein 52-jähriger Patient in der Praxis vor. Bislang war er bis auf einen arteriellen Hypertonus ein gesunder Mann. Er selbst beschreibt, dass er seit einigen Wochen häufig Dinge vergesse, ansonsten gehe es ihm aber gut und er sei in seinem Alltag nicht eingeschränkt. Herr M. erscheint schläfrig und verlangsamt. Die Partnerin gibt an, dass alles vor einigen Wochen mit „Zuckungen“ im Gesicht und den Armen angefangen habe. Die Gedächtnisstörungen seien so stark, dass er sich zum Teil verlaufen habe und wichtige Termine vergesse. Mittlerweile sei er oft apathisch, liege den ganzen Tag im Bett, sei seit 14 Tagen nicht mehr arbeiten gegangen. Die Symptome bestünden seit einigen Wochen und würden von Tag zu Tag langsam schlimmer werden.

Aufgrund der schwerwiegenden Symptomatik und der Progredienz der Beschwerden wird der Patient noch am gleichen Tag in das nächstgelegene Krankenhaus mit Neurologie eingewiesen. Hier imponieren bei Aufnahme Gedächtnisstörungen sowie eine ­ausgeprägte psychomotorische Verlangsamung. In der MRT des Kopfes zeigen sich Auffälligkeiten am Hippocampus, in der EEG finden sich nur unspezifische Veränderungen. Im Labor wird eine Hyponatriämie nachgewiesen. Das Nervenwasser ist unauffällig und virale oder bakterielle Erreger lassen sich nicht nachweisen. Hinweise auf einen Tumor finden sich in der CT von Thorax, Abdomen und Becken nicht.

Aufgrund der weiterhin unklaren Ätiologie erfolgt die Verlegung in ein Universitätsklinikum. Hier gelingt in einer Nervenwasser-Untersuchung der Nachweis von Antikörpern gegen das Leucin-rich glioma-­inactivated Protein 1 (LGI1) und damit die Diagnose einer LGI1-assoziierten limbischen Enzephalitis. Der Patient erhält eine Kortisonpuls­therapie sowie im Anschluss eine Plasmapherese und schließlich eine dauerhafte Immunsuppression mit Rituximab. Die halbseitigen „Zuckungen“ in Gesicht und Armen – für die LGI1-Enzephalitis pathognomonische sog. faziobrachiale ­dystone Anfälle (FBDS) – sistieren. Der Patient leidet weiterhin an Gedächtnisproblemen, die jedoch durch den frühen Therapiebeginn deutlich weniger ausgeprägt sind als zu Beginn der Erkrankung.