Bestimmte Vorgaben bei der Erbringung sowie die Paragrafen der GOÄ sind bei IGeL zu beachten, um unangenehme Konsequenzen zu vermeiden.
Aufklärung über die Kosten
Erforderlich ist ein Kostenvoranschlag bei IGeL nicht, er ist aber dringend zu empfehlen. In dem bei GKV-Versicherten vor jeder IGeL erforderlichen schriftlichen Behandlungsvertrag, sollten die voraussichtlichen Kosten benannt werden, am besten durch Auflistung der wahrscheinlich zur Abrechnung gelangenden GOÄ-Positionen mit Steigerungsfaktor und Endbetrag.
Erfolgsgarantie
Nachzuvollziehen ist, dass Patientinnen und Patienten bei Wunschleistungen ein nicht zu beanstandendes Ergebnis erwarten.
Beispiel:
Zirkumzisionen aus rituellen/persönlichen oder religiösen Gründen sind IGeL. Wegen aus Sicht des Patienten kosmetisch nicht zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnisses wird die Begleichung der Liquidation verweigert.
Deswegen sollte in dem Behandlungsvertrag erwähnt werden, dass das kosmetische postoperative Ergebnis vorab, ggf. anhand von Bildmaterial, erläutert wurde.
Wie bei Liquidationen bei privat versicherten Patientinnen und Patienten besteht auch bei IGeL keine Erfolgsgarantie.
Wichtig
Keine Pauschalliquidationen bei IGeL.
In dem Behandlungsvertrag festhalten, dass keine Erfolgsgarantie gegeben werden kann.
Liquidationen von IGeL auf Wunsch mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Bei Überschreiten der Regelspanne (2,3- bzw. 1,8-fach) in der Liquidation von IGeL eine Begründung angeben.
Auch bei IGeL bei Überschreiten des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors vorab eine schriftliche Vereinbarung (Abdingung) treffen.
Liquidation
IGeL sind grundsätzlich nach den Vorgaben der GOÄ zu liquidieren. Auch bei der Liquidation von IGeL ist eine Begründung erforderlich, wenn der reguläre Steigerungsfaktor 2,3-fach bei ärztlichen Leistungen beziehungsweise 1,8-fach bei technischen oder delegierbaren Leistungen überschritten wird. Mit Begründung können IGeL bis zum 3,5-fachen bei ärztlichen Leistungen und bis zum 2,5-fachen bei technischen oder delegierbaren Leistungen liquidiert werden.
Zur besseren Compliance wird empfohlen, bei der Liquidation von IGeL eigene individuell gewählte Steigerungsfaktoren mit Stellen hinter dem Komma anzuwenden, um so glatte Rechnungsbeträge zu erzielen.
Beispiel:
Mit die häufigste IGeL sind einfache Atteste nach Nr. 70 GOÄ. Mit einem individuellen Faktor von 2,15-fach ergibt sich ein glatter Rechnungsbetrag von 5,00 €. Auch für Atteste sollte eine entsprechende Rechnung ausgestellt werden, die allerdings knapp ausfallen kann, so z. B.: Name der Patientin/des Patienten, Attest Nr. 70 GOÄ, 2,15-fach 5,00 €.
Höherer Steigerungsfaktor
Kann für IGeL auch bei Anwendung des nach der GOÄ höchstmöglichen Steigerungsfaktors kein kostendeckendes Honorar erzielt werden, ist vorab eine schriftliche Vereinbarung zu treffen (sogenannte Abdingung), in der die voraussichtlich zur Anwendung kommenden Steigerungsfaktoren und Endbeträge für die entsprechenden Leistungen genannt werden.
Keine Pauschalerstattungen
Gerichtsurteile belegen, dass Ärztinnen und Ärzte verpflichtet wurden, Pauschalliquidationen für IGeL zurückzunehmen und an deren Stelle eine ordnungsgemäße Liquidation nach der GOÄ zu erstellen. In vielen Fällen musste das pauschal geforderte Honorar deutlich reduziert werden.
Leistungsausführung
Die Erbringung von Leistungen zu Lasten der GKV erfolgt unter der Vorgabe wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (WANZ). Mit dem Wunsch nach besonderen und zumeist im Sinne der GKV unwirtschaftlichen Behandlungsmethoden werden Vertragsärztinnen und -ärzte besonders dann konfrontiert, wenn in den Medien über angeblich erfolgversprechende Behandlungen oder Untersuchungen berichtet wird.
Beispiel:
Regelmäßig werden als IGeL Leistungen gewünscht, die Im IGeL-Monitor der Krankenkassen negativ bewertet sind, für Urologinnen und Urologen ist die Bestimmung des PSA besonders relevant, bewertet als „tendenziell negativ“. Erfahrungsgemäß reichen Patientinnen und Patienten Liquidationen von IGeL häufig bei ihrer Krankenkasse mit der Bitte um Kostenerstattung ein. Kann mit dem Behandlungsvertrag belegt werden, dass die Leistung auf Wunsch erbracht und als IGeL liquidiert wurde, dürfte der Sachverhalt klargestellt sein.
