Mit einer Prävalenz von 2–10 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter ist die Endometriose eine der häufigsten gutartigen gynäkologischen Erkrankungen. In Deutschland sind etwa zwei Millionen Frauen betroffen und jedes Jahr erkranken ca. 40.000 neu. Nicht alle Betroffenen weisen Beschwerden auf, jedoch benötigen ca. 50 % von ihnen eine fortlaufende Behandlung.23 An Endometriose erkranken Frauen im gebärfähigen Alter. Die führenden Symptome wie Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Dyschezie, Dysurie, zyklische und azyklische Unterbauchschmerzen, Blutungsstörungen und Beeinträchtigungen der Fertilität sind eine starke Belastung. Hinzu können zahlreiche eher unspezifische Beschwerden kommen.15 Zusätzlich stellen Rezidivraten von 50–80 %, selbst nach operativer und hormoneller Therapie, ein erhebliches Problem dar.36 Zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnosestellung liegen durchschnittlich sechs bis acht Jahre. Zurückzuführen ist dies auf die Unkenntnis über die Pathogenese der Schmerzmechanismen von Endometriose, aber auch auf die mangelnde Bekanntheit dieser Erkrankung in medizinischen Fachkreisen, selbst bei Gynäkologinnen und Gynäkologen. Eine ausführliche Anamnese und die Kenntnis aller möglichen Symptome sind deshalb erforderlich.
Zur Entstehung der Endometriose gibt es verschiedene Theorien (Metaplasietheorie, retrograde Menstruation, lymphogene Aussaat), doch keine konnte bis jetzt das gesamte Ausmaß der Erkrankung überzeugend erklären. Bei der zurzeit vorherrschenden Hypothese gilt die Endometriose primär als eine Erkrankung der Gebärmutter, bei der es sekundär zur Absiedlung von ektopen Epithel-, Stromaund Muskelzellen kommt.25
Definition und Einteilung der Endometriose
Eine Endometriose ist definiert als das Vorhandensein von Endometrium-ähnlichen Geweben außerhalb des Cavum uteri. Sie wird in verschiedene Formen unterteilt:
1. Endometriosis genitalis externa
Endometriose-Läsionen auf dem Peritoneum (Peritoneum viscerale und parietale) im inneren weiblichen Genitaltrakt inkl. des Peritoneums des Uterus, der Tuben, der Ovarien, aber auch des Blasendaches, der Fossa ovarica, der Ligg. sacrouterina und des Douglasschen Raumes. Zudem zählen Endometriose-Zysten in den Ovarien (Endometriome) zu dieser Form. Die Schwere dieser Form der Endometriose wird nach der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) in die Stadien I–IV eingeteilt, abhängig von der Ausdehnung der peritonealen Läsionen, der Infiltrationstiefe und der Adhäsionen. Diese rASRM-Klassifikation gilt mittlerweile jedoch als überholt, da sie nur einen Teil der Endometriose-Manifestationen abdeckt und die nachfolgend beschriebenen Formen außer Acht lässt.
2. Endometriosis genitalis interna
Vorhandensein von Epithel- und Stromazellen im Myometrium, auch bekannt als Adenomyosis uteri, sowie innerhalb der Tuben.
3. Endometriosis extragenitalis
Endometriose-Läsionen, die unabhängig vom inneren weiblichen Genitaltrakt auftreten, wie z. B. in Blase, Darm, Zwerchfell, Bauchwand oder sogar Lunge.
Endometriose-Läsionen können oberflächlich und/oder tief infiltrierend wachsen und benachbarte Organe beeinträchtigen, wie z. B. Darm-, Blasen- und Ureter-Infiltrationen. Die rektovaginale Endometriose ist eine Sonderform. Sie ist typischerweise im Septum rektovaginale lokalisiert und die häufigste Form der tief infiltrierenden Endometriose (TIE). Die #ENZIAN-Klassifikation berücksichtigt alle Formen der Endometriose und bietet eine umfassende Beschreibung der jeweiligen Manifestation der Erkrankung.19
Der Schmerz korreliert nicht mit dem rASRM Stadium.
Die Infertilität korreliert mit dem rASRM Stadium.
Tab. 1: Leitsymptome der Endometriose
Endometriose-assoziierte Schmerzen
Bei Endometriose besteht ein komplexes Beschwerdebild. Leitsymptome sind Schmerzen, die in verschiedene Kategorien unterteilt werden können: Dysmenorrhoe, chronisch rezidivierende Unterbauchschmerzen (zyklisch und azyklisch auftretend), tiefe Dyspareunie sowie Dyschezie oder Dysurie (s. Tab. 1). Oft entsteht eine Infertilität. Zusätzlich erschweren unspezifische Begleitsymptome die Diagnosestellung und das klare klinische Bild6, wie etwa unspezifische Störungen der Darm- und Blasenfunktion, z. B. ein zyklischer Blähbauch (Endobelly, s. Abb. 2 auf Seite 2). Auch berichten die Frauen von Schmerzen, die bis in den Rücken und/oder die Beine ausstrahlen sowie von intermittierenden Unterbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Infektanfälligkeit (s. Tab. 2).
Die Symptome der Endometriose können einzeln oder kombiniert vorkommen und scheinen von verschiedenen Faktoren beeinflusst zu werden. Auch kann es sein, dass keine klinische Korrelation zwischen dem Schweregrad der Erkrankung und der Intensität der Schmerzen vorliegt43. Aus diesem Grund kann Endometriose als Zufallsbefund diagnostiziert werden und die Betroffenen keine typischen Beschwerden aufweisen. Im Gegensatz dazu leiden manche Patientinnen trotz weniger deutlichen Befunden unter extremen Schmerzen. Es ist zwar möglich, bestimmte Schmerzarten mit spezifischen Formen der Endometriose in Verbindung zu bringen22, jedoch überlappen sich die Symptome oft (s. Tab. 3).
• Blasenbeschwerden • unspezifische Darmbeschwerden – Endobelly • Schmierblutungen, starke Blutungen • vegetative Begleiterscheinungen: Übelkeit, Erbrechen • Magenbeschwerden • Kopfschmerzen, Schwindel • Schmerzen um den Eisprung • unregelmäßige Unterbauchschmerzen • Rückenschmerzen • Ausstrahlung der Schmerzen in die Beine • chronische Erschöpfung • alle Schmerztypen
Tab. 2: unspezifische Begleitsymptome16
Je nach Art der Endometriose-Manifestation kann es sowohl zu somatischen als auch zu viszeralen Schmerzen kommen. Somatische Schmerzen, die in der Regel von der Beckenwand, den Muskeln und den Gelenken ausgehen, weisen eine gute Lokalisierbarkeit und einen oft als scharf oder stechend beschriebenen Charakter auf. Im Gegensatz dazu stammen viszerale Schmerzen von den intraperitonealen Bauchorganen und sind oft schwer zu lokalisieren. Sie werden als dumpf und krampfartig wahrgenommen und können in mehrere Dermatome ausstrahlen. Da Wechselwirkungen zwischen den sensorischen viszeralen Afferenzen und den autonomen Ganglien bestehen, können schmerzbedingte Veränderungen in der motorischen und sekretorischen Funktion der viszeralen Organe vorkommen. Dies erklärt die häufig auftretenden begleitenden vegetativen Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder zyklische Durchfälle.
Da komplexe Interaktionen zwischen den reproduktiven Organen, dem Urogenitaltrakt und dem Verdauungstrakt bestehen, kann die Differenzierung der Schmerzursache erschwert sein, insbesondere wenn der Schmerz chronifiziert ist.42
Das parietale Peritoneum besitzt eine reiche sensible Innervation. Hier verlaufen die Afferenzen zusammen mit somatischen Nerven, die den entsprechenden Bereich (Muskeln) innervieren. Aus diesem Grund kann es bei einer Reizung des peritonealen Gewebes auch zu einer reflektorischen Aktivierung der entsprechenden Muskulatur kommen, was zu Muskelkontraktionen und Verspannungen, insbesondere im Beckenboden, führen kann und die häufig auftretenden Schmerzen im Beckenboden erklärt.
Während der Endometriose-Erkrankung können adhäsionsbedingte Schmerzen auftreten, die sowohl somatisch als auch viszeral sein können. Diese Schmerzen zeichnen sich durch einen Übergang von anfänglich zyklischen zu azyklischen Unterbauchschmerzen aus. Aufgrund der chronischen Schmerzen erleiden betroffene Frauen häufig eine reaktive Depression und somatoforme Schmerzstörungen, dies macht das Krankheitsbild noch komplexer. Die wichtigsten Differentialdiagnosen für chronische Unterbauchschmerzen sind neben Endometriose auch postoperative Adhäsionen (nicht Endometriose-assoziiert), eine interstitielle Zystitis und unspezifische Darmfunktionsstörungen wie das Reizdarmsyndrom (Colon irritable).
peritoneale und ovarielle Läsionen Adhäsionen Adenomyose
Dyspareunie
rektovaginale Endometriose, Douglas Sacrouterin-Ligamente Adenomyose
Dyschezie/Dysurie Hämatochezie/Hämatourie
Organbefall von Darm und/oder Blase
Sterilität
Adenomyose/Endometriose Endometriome Adhäsionen Verschluss der Tuben
Tab. 3: Beschwerden – Endometriosemanifestation
Pathomechanismus der Endometriose- assoziierten Schmerzen
Zurzeit sind die genauen Mechanismen, die der Entstehung chronischer Unterbauchschmerzen im Zusammenhang mit Endometriose zugrunde liegen, noch ungeklärt. Als Einflussfaktoren auf der Schmerzentstehung werden neben der Synthese von Schmerzmediatoren durch die Endometriose-Läsionen selbst, die Anzahl der Läsionen, ihre Aktivität und ihre Infiltrationstiefe vermutet.8,40 Schmerzmediatoren, wie Prostaglandine, Histamine, Kinine und Interleukine, werden von den Endometriose-Läsionen sezerniert und aktivieren peritoneale Nozizeptoren.14 Die peritonealen Endometriose-Läsionen unterliegen scheinbar äquivalent zum eutopen Endometrium zyklischen Veränderungen und sezernieren die entsprechenden Mediatoren. Aktuelle Studien zeigen eine hochregulierte COX-2-Expression und somit indirekt eine erhöhte Prostaglandin-Synthese in Endometriose-assoziierten Makrophagen47 sowie in den ektopen Implantaten.33 Die COX-2-Expression korreliert dabei mit der Konzentration von Prostaglandin E2 in der Peritonealflüssigkeit und dem Schweregrad der Endometriose.46
Dieser Zusammenhang verdeutlicht die entzündliche und nozizeptive Komponente der Endometriose und rechtfertigt die Therapie mit Prostaglandin-Syntheseinhibitoren: den nicht-steroidalen Antiphlogistika. Weiterhin geht man in zunehmendem Maße bei persistierenden Unterbauchschmerzen auch von neurogenen Faktoren als pathogenetischer Mechanismus aus.42 Dabei werden komplexe Zusammenhänge vermutet, die durch Wechselwirkungen zwischen Endometriose-Läsionen, Nervenfasern und Zytokin-freisetzenden Immunzellen, wie Makrophagen und Mastzellen, neurogene inflammatorische Prozesse hervorrufen oder aufrechterhalten.39.40
Auf der nächsten Seite erfahren Sie die alles über Diagnose und Therapie der Endometriose!
Schmerz ist ein äußerst komplexes Phänomen. Es ist von verschiedenen Faktoren abhängig, wie dem Schmerzreiz selbst, seiner Übertragung und der zentralen Verarbeitung im Gehirn. Diese Verarbeitung wird zudem von subjektiven Variablen der Schmerzwahrnehmung beeinflusst.41 Neben den lokalen Läsionen spielt die periphere Sensitivierung von peritonealen Schmerzrezeptoren eine entscheidende Rolle bei der Weiterleitung von Schmerzsignalen. Wiederum ist vermutlich letztlich die zentrale Sensibilisierung der Schlüsselmechanismus für das individuelle Schmerzerleben. Diese Mechanismen wurden bereits in anderen chronischen Schmerzerkrankungen wie Fibromyalgie oder rheumatoider Arthritis intensiv erforscht, in der Endometriose-Forschung gibt es jedoch bisher vergleichsweise wenig Erkenntnisse darüber.1
Ausgeblendeter Inhalt
Bitte erteilen Sie Ihre Cookie-Zustimmung, um alle Inhalte unserer
Website sehen und vollumfänglich nutzen zu können.
Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten auf dieser Website, um besser zu verstehen, wie sie verwendet wird. Wir holen hierfür immer Ihre Einwilligung ein. Sie können Ihre Datenschutzeinstellungen hier ändern.
Sie haben noch kein Benutzerkonto?
Jetzt kostenlos registrieren und von Ihrem Mitgliedsstatus profitieren:
