Die Rolle der Vitamine D und B12 und von Magnesium in Schwangerschaft und Stillzeit

Vitamin D ist an zahlreichen Prozessen im Organismus beteiligt und besitzt neben dem Vitamincharakter hormonelle Wirkungen. Es ist vor allem für seine Rolle bei der Calciumhomöostase und der Knochenmineralisierung bekannt. Das lipidlösliche Vitamin wird hauptsächlich durch die Synthese in der Haut unter dem Einfluss von UV-B-Strahlung aus Sonnenlicht produziert; eine alimentäre Aufnahme ist zu vernachlässigen. Laut den Empfehlungen der D-A-CH-Fachgesellschaften für Ernährung in Deutschland, Österreich und der Schweiz benötigen gesunde Erwachsene, Schwangere und Stillende täglich 800 Internationale Einheiten (IE) bzw. 20 µg Vitamin D. Bei häufiger und regelmäßiger Sonnenexposition könnte die erforderliche Tagesdosis an Vitamin D ohne Supplementierung erreicht werden. Aufgrund des erhöhten Hautkrebsrisikos durch übermäßige UV-Strahlung ist dies jedoch abzulehnen. Und daher ist es nicht überraschend, dass ein Vitamin-D-Mangel in der Gesamtbevölkerung, aber auch in Schwangerschaft und Stillzeit weit verbreitet ist und dass die durchschnittliche tägliche Vitamin-D-Aufnahme deutlich unter den Empfehlungen der D-A-CH-Fachgesellschaften liegt.^2,3,4

Eines vorweg: In der Routinediagnostik gilt nicht der Vitamin-D-Serumwert, sondern der Serumspiegel von Calcidiol (= 25(OH)D, 25-Hydroxy-Vitamin-D) als gängiger Laborparameter. Allerdings gibt es zum momentanen Zeitpunkt keine allgemeingültigen Richtlinien hinsichtlich der Vitamin-D-Diagnostik, ab welcher Calcidiol­konzentration tatsächlich ein Vitamin-D-Mangel vorliegt. Das Robert Koch-Institut verwendet nach wie vor, genauso wie die DGE und die WHO, die Empfehlung des amerikanischen Institute of Medicine. Danach gilt die Vitamin-D-Versorgung als gesichert, wenn der Calcidiol­wert über 50 nmol/l bzw. 20 ng/ml liegt.5 In einem internationalen Expertenkonsens hingegen wurden etwas erhöhte Referenzbereiche vorgeschlagen (75 nmol/l bzw. 30 ng/ml).⁶ Auch für den gynäkologischen Bereich existiert momentan kein einheitlicher Referenzwert: Die amerikanische Endocrine Task Force on Vitamin D und die kanadische pädiatrische Gesellschaft streben für Schwangere einen Zielwert von mindestens 75 nmol/l an,⁷ während die DGE auch für Schwangere als unteren Calcidiolwert 50 nmol/l definiert.

Sie tritt im Vergleich zu einem Vitamin-D-Mangel zwar seltener auf, sollte dennoch berücksichtigt werden: die Hypervitaminose D. Bei einer übermäßigen Aufnahme von Vitamin D ist die intestinale Calciumresorption stark erhöht, was zu einer 
Hypercalcämie mit entsprechenden Beschwerden führen kann:

• gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Obstipation
• neurologische Symptome: Müdigkeit, Schwäche, Verwirrtheit, Depression und in schweren Fällen Koma
• kardiovaskuläre Symptome: Herzrhythmusstörungen durch Beeinflussung der elektrischen Aktivität des Herzens
• renale Symptome: Polyurie, Polydipsie, Nephrocalcinose und Niereninsuffizienz

Calcidiolwerte über 125 nmol/l bzw. 50 ng/ml sind daher zu vermeiden.^8,9

Plazenta und fetales Gewebe besitzen Vitamin-D-Rezeptoren, was die wichtige Bedeutung des Vitamins in der Schwangerschaft zeigt. Vitamin D beeinflusst die Trophoblasteninvasion und die Gefäßneubildung. Auch die Entwicklung des fetalen Skeletts und die Reifung des Immunsystems sind von einer guten Vitamin-D-Versorgung der Schwangeren abhängig. Die Höhe der Calcidiolserumkonzentration der Mutter beeinflusst die fetale Calcidiolverfügbarkeit und den Schwangerschaftsverlauf.

Studien konnten nachweisen, dass ein Großteil der Schwangeren einen Vitamin-D-Mangel aufweist.¹¹ Laut Ergebnissen beispielsweise der VitaMinFemin-Studie hatten Schwangere ein knapp vierfach erhöhtes Risiko für einen Vitamin-D-Mangel im Vergleich zu Nicht-Schwangeren.¹² Und im Rahmen einer US-Studie von 2023 zur Vitamin-D-Versorgung in der Schwangerschaft und möglichen Auswirkungen eines Vitamin-D-Mangels auf die spätere kindliche Entwicklung wurde nachgewiesen, dass rund 45 % der Studienteilnehmerinnen während ihrer Schwangerschaft einen Vitamin-D-Mangel mit Calcidiolwerten unter 20 ng/ml hatten.¹³ Ebenfalls zu berücksichtigen: Adipositas erhöht das Risiko eines Vitamin-D-Mangels, da das Vitamin im Fettgewebe gespeichert wird. Dieser Zusammenhang gilt auch für schwangere Frauen;¹⁴ es konnte eine inverse Korrelation zwischen dem Vitamin-D-Status und dem mütterlichen Body-Mass-Index nachgewiesen werden.¹⁵ Auch in der Stillzeit ist die Vitamin-D-Versorgung der Mütter oft unzureichend bzw. haben stillende Frauen im Vergleich zu nicht schwangeren und nicht stillenden Frauen ein höheres Risiko für einen Vitamin-D-Mangel.¹⁶

Ein Vitamin-D-Mangel in der Schwangerschaft steht mit einer Reihe von Komplikationen in Zusammenhang. Umgekehrt kann sich eine entsprechende Supplementierung zum Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels positiv auswirken. Hierzu sind folgende Erkenntnisse dokumentiert:

• Frühgeburten: Studien, teils auch in Form von Metaanalysen konnten nachweisen, dass Schwangere mit einem 
  Vitamin-D-Mangel mit Calcidiolwerten unter 20 ng/ml ein signifikant erhöhtes Risiko für Frühgeburten hatten.¹⁷
• Präeklampsie: Ein Vitamin-D-Mangel begünstigt verschiedene Stoffwechselreaktionen, die in die Pathogenese der Präeklampsie involviert sind. Dazu zählen oxidativer Stress, eine endotheliale Dysfunktion und proinflammatorische Prozesse. Es gibt wissenschaftliche Daten, in denen Schwangere mit einem Calcidiolwert unter 20 ng/ml ein doppelt so hohes Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie hatten.¹⁸
• Der Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels während der Schwangerschaft durch eine gezielte Vitamin-D-Supplementierung kann das fetale Wachstum fördern und reduziert das Risiko für Früh- bzw. Fehlgeburten und für eine Präeklampsie. Mütterliche Calcidiolkonzentrationen über 40 ng/ml waren mit einem bis zu 60 % niedrigerem Risiko für Frühgeburten verbunden – im Vergleich zu denen mit mütterlichen Calcidiolwerten unter 20 ng/ml.^19,20
• Gestationsdiabetes (GDM): Der Schwangerschaftsdiabetes entsteht durch eine schwangerschaftsbedingte Insulinresistenz und eine dekompensierte Insulinsekretion. Bei einem Vitamin-D-Defizit verschlechtern sich beide Parameter und das Risiko für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes erhöht sich signifikant.¹⁵ Umgekehrt kann eine gute Vitamin-D-Versorgung bei Schwangeren den GDM positiv beeinflussen, in dem sich durch den Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels die Werte für Nüchternblutzucker, HbA1c, Seruminsulin und das Homöostase-Modell zur Beurteilung der Insulin­resistenz verbessern. Auch die Werte für Gesamtcholesterin, HDL und LDL sowie hochempfindliches C-reaktives Protein besserten sich.²¹
• Risiko für kindlichen Typ-1-Diabetes: Studien zeigten bis zu 50 % niedrigere Vitamin-D-Spiegel bei Kindern mit einem Typ-1-Diabetes (DT1) im Vergleich zur Kontrollgruppe und einen signifikant positiven Zusammenhang zwischen dem Vitamin-D-Spiegel und dem Risiko, DT1 zu entwickeln.^22,23 Ebenfalls dokumentiert: Höhere mütterliche Calcidiol­serumspiegel zum Zeitpunkt der Geburt sind mit einem geringeren Risiko verknüpft, dass die Kinder später an einem Typ-1-Diabetes erkranken.²⁴ Und bei einem neu diagnostizierten DT1 kann sich eine Vitamin-D-Supplementierung positiv auf die weitere Krankheitsentwicklung auswirken.²⁵
• SGA-Babys (small for gestational age): Beobachtungsstudien, teils in Form von Metaanalysen, konnten einen Zusammenhang zwischen Vitamin-D-Mangel und einem höheren Risiko für SGA bei Neugeborenen bei Frauen mit niedrigeren Vitamin-D-Konzentrationen (< 12 ng/ml) nachweisen. Und in Interventionsstudien reduzierte eine Vitamin-D-Supplementierung während der Schwangerschaft in Tagesdosen von etwa 600 IE im Vergleich zu Placebo das SGA-Risiko bzw. die entsprechende Symptomatik.²⁶
• Ein niedriger mütterlicher Vitamin-D-Status wird mit niedrigeren Knochenmineralgehalten und Zahnschmelzdefekten, aber auch mit Verhaltensstörungen der Säuglinge und Kinder in Verbindung gebracht. Auch in der bereits zitierten Studie¹³ wirkte sich ein Vitamin-D-Mangel negativ auf die spätere kindliche Entwicklung aus. Hier konnte ein Zusammenhang zwischen niedrigeren Calcidiolwerten in pränatalem bzw. Nabelschnurblut und Verhaltensproblemen im Kindesalter – analysiert mit Hilfe externalisierender Verhaltens-T-Scores – hergestellt werden. Zu den externalisierenden Störungen gehören ADHS sowie Störungen des Sozialverhaltens. Es zeigen sich Symptome wie Hyperaktivität, Impulsivität, Aufmerksamkeitsprobleme, oppositionell-verweigernde und aggressive Verhaltensweisen.
• Eine Vitamin-D-Supplementation der Mutter während der Stillzeit wirkt sich positiv auf den Vitamin-D-Status des Säuglings und Parameter wie Knochengesundheit und Immunsystem und die allgemeine Entwicklung aus.^27,28

„Die Vitamin-D-Mangel-Rachitis ist eine kalzipenische Rachitis mit gestörter Mineralisierung und Strukturstörung der Wachstumsfuge infolge unzureichender Zufuhr, fehlender adäquater Vitamin-D-Prophylaxe, endogener Synthese oder intestinaler Malabsorption von Vitamin D. Der Mangel an Vitamin D führt zur verminderten intestinalen Absorption von Calcium… Gefährdet sind besonders Säuglinge und Kleinkinder … mit wenig Sonnenexposition der Haut, dunkler Pigmentierung und/oder geringer Calcium- und Vitamin-D-Zufuhr“, so das Statement der Deutschen Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) in ihrer S1-Leitlinie.²⁹ Die DGKED empfiehlt daher für die Entwicklung eines gesunden Knochensystems der heranwachsenden Kinder eine Rachitis-Prophylaxe durch Vitamin-D-Supplemente sowohl für nicht-gestillte als auch für gestillte Säuglinge ab der ersten Lebenswoche bis zum Ende des ersten Lebensjahres. Im zweiten Lebensjahr sollte die Rachitis-Prophylaxe zumindest in den Wintermonaten weitergeführt werden:

• bis zum Alter von zwölf Monaten: 2.000 IE Vitamin D – sowie Calcium in einer Dosis von 40-80 mg/kg/Tag für die Dauer von zwölf Wochen
• Danach sollte die Durchführung der Prophylaxe mit 500 IE Vitamin D bis zum Ende des ersten Lebensjahres erfolgen.
• ab dem zweiten Lebensjahr bis zum Alter von zwölf Jahren 3.000–6.000 IE Vitamin D – sowie 500 mg Calcium pro Tag über einen Zeitraum von zwölf Wochen.

Es sind einige Studien bekannt, die eine positive Wirkung von Vitamin D nicht bestätigen konnten. Der Nachweis einer klinischen Relevanz von Vitamin D scheitert oft am Studiendesign. In viele randomisierte placebokontrollierte Interventionsstudien wurden Probanden eingeschlossen, die überhaupt keinen Vitamin-D-Mangel aufwiesen und einige erlaubten sogar eine moderate Vitamin-D-Ergänzung in den Placebogruppen. Bei Calcidiolspiegeln über 20 ng/ml bzw. 50 nmol/l ist jedoch der Nutzen einer Supplementation des Biofaktors nicht mehr erwartbar und erkennbar.^30,31,32

Dennoch liefern diese Studien wichtige Daten – und zwar hinsichtlich der Sicherheit von Vitamin-D-Gaben. Selbst in gut versorgten Populationen hatte eine Supplementation von 2.000 IE pro Tag keine negativen Effekte und besserte die klinische Symptomatik – unter der Voraussetzung, dass Probanden mit einem nachgewiesenen Vitamin-D-Mangel berücksichtigt werden.^33,34,35