Management von hereditären Verhornungsstörungen

Unter den hereditären Ichthyosen und PPKs gibt es syndromale Formen, welche neben der Haut auch andere Organe betreffen, und diese können mitunter mit lebensbedrohlichen Komplikationen assoziiert sein^4,5.

Die spezialisierte Versorgung von Patientinnen und Patienten mit seltenen Verhornungsstörungen erfolgt bevorzugt an Zentren und Universitätskliniken bzw. durch Maximalversorger in Zusammenarbeit mit der kontinuierlichen Versorgung durch niedergelassene Fachärztinnen und -ärzte aus den Bereichen Dermatologie, Pädiatrie, Allgemeinmedizin und anderen. Die Seltenheit der Erkrankungen kann naturgemäß Ärztinnen und Ärzte im praktischen Alltag vor Herausforderungen stellen. Aufgrund der lebenslangen Notwendigkeit einer medizinischen Versorgung bei angeborenen Erkrankungen ist eine Mitversorgung dieser Patientinnen und Patienten im niedergelassenen Bereich wünschenswert und dringend erforderlich. Daher möchten wir in diesem Beitrag Hinweise und Hilfestellung zur ambulanten Mitbetreuung und Identifizierung von Betroffenen dieser seltenen Erkrankungsgruppe geben – ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Verdachtsdiagnose einer hereditären Ichthyose oder PPK kann mithilfe der Anamnese und Klinik gestellt werden. Eine molekulargenetische Diagnostik bietet die Möglichkeit der Bestätigung und Zuordnung zu einem Subtyp. Diese darf prinzipiell von jedem approbierten Arzt und jeder approbierten Ärztin in die Wege geleitet werden. Sie wird von den gesetzlichen Krankenkassen und in der Regel auch von privaten Krankenkassen (nach vorherigem Kosten­voranschlag) übernommen. Zur Durchführung der molekulargenetischen Diagnostik muss jedoch eine Verdachtsdiagnose vorliegen. Dafür ist es sinnvoll, Fachärztinnen und -ärzte der Humangenetik, Dermatologie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf dem Gebiet der Ichthyosen und PPKs zu konsultieren. 

Die meisten Ichthyosen und PPKs sind auf die Haut beschränkt und haben eine gute Prognose. Dennoch gibt es einige relevante klinische Merkmale, die eine rasche Diagnostik und sichere Einordnung der Erkrankung erfordern. Denn es gilt, schwerwiegende und teils letale Komplikationen in Zusammenhang mit der Beteiligung weiterer Organe zu verhindern. Bei solche syndromalen Formen kommt es unter anderem zu Immundefekten, Wachstumsretardierung, kognitiven Entwicklungsverzögerungen oder kardialen Beteiligungen. Daher kann eine molekulargenetische Diagnostik zur weiteren Einordnung der Diagnose empfohlen werden^6-8.

Das Hauptanliegen der Patientinnen und Patienten mit genetischen Verhornungsstörungen ist die Versorgung mit großen Mengen von Lokaltherapien. Die meisten Betroffenen cremen sich mehrmals täglich ein und baden häufig⁹. Insbesondere nach dem 12. Lebensjahr ist die Erstattung von Lokaltherapien ohne aktiven Inhaltsstoff schwierig. Für Ichthyosen gibt es in Deutschland eine Regelung, welche das Verschreiben von Harnstoff-haltigen Cremes mit mind. 5 % Urea unter Angabe der Diagnose einer Ichthyose ermöglicht. Auch die Kombination mit Milchsäure, Natriumchlorid, Dexpanthenol und Glycerin ist verschreibungsfähig! Vor dem 12. Lebensjahr wird eine größere Auswahl an Cremes von den Krankenkassen übernommen.

Einige Patientinnen und Patienten erhalten Systemtherapien, die regelmäßige Laborkontrollen erfordern. Hierfür ist die Kommunikation mit mitbehandelnden Ärztinnen und Ärzten besonders wichtig, um bei der interdisziplinären Betreuung Unmut und Missverständnisse zu vermeiden – wie etwa ein unklares Zuständigkeitsgefühl bezüglich Laborkontrollen, Rezeptierungen oder Überweisungen. Eine gute Zusammenarbeit und Kommunikation aller Fachbereiche kann für Patientinnen und Patienten ein großer Gewinn sein, da so insbesondere die Belastung durch teils lange Fahrtwege zu spezialisierten Zentren und fehlende Ansprechpartner bei akutmedizinischen Behandlungsanlässen reduziert wird.

Regelmäßige Facharztbesuche in den Bereichen HNO, Ophthalmologie und Pädiatrie sind die Regel für viele Patientinnen und Patienten mit genetisch bedingten Verhornungsstörungen. Die feste Anbindung an (pädiatrische) Spezialsprechstunden erfordert außerdem regelmäßig Überweisungen.

Bei vielen außermedizinischen Fragestellungen kann die Selbsthilfegruppe Ichthyose e.V. unterstützen. Sollten ärztliche Schreiben für Kostenübernahmeanträge, Schulbescheinigungen oder ähnliches notwendig sein, unterstützt diese ebenfalls beim Kontaktieren entsprechender Ansprechpartnerinnen und -partner und stellt Informationsmaterialien oder Vordrucke zur Verfügung.

Acitretin ist derzeit die einzige zugelassene systemische Therapie^6-8. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und der möglichen negativen Auswirkungen auf bestimmte Ichthyose-Formen ist die Anwendung begrenzt – so ist eine Verschlechterung der Dermatitis beim Netherton-Syndrom möglich oder vermehrte Blasenbildung bei epidermolytischen Ichthyosen mit Keratin-1-Mutation⁶. Bei lamellärer Ichthyose werden maximal 1 mg/kg Körpergewicht empfohlen6, wobei langfristig niedrigere Dosen angestrebt werden sollten. Der Einsatz im Kindesalter ist aufgrund unerwünschter Wirkungen, u. a. Effekte auf die Knochen, begrenzt und interdiszipliniär zu diskutieren^6-8. Frauen im gebärfähigen Alter sollten kein Acitretin erhalten, da es auch nach Absetzen für weitere drei Jahre stark teratogen bleibt und eine sichere Kontrazeption gewährleistet sein muss.

Eincremen, Baden und Entfernen der Schuppen bleiben lebenslange Maßnahmen. Bei der X-chromosomal-rezessiven Ichthyose, die sich im Sommer oft bessert, kann eine saisonale systemische Behandlung im Winter hilfreich sein. Bei allen Formen der Ichthyosen ist eine jahreszeitabhängige Reevaluation der aktuellen topischen Behandlung indiziert.

Angesichts der begrenzten und zeitaufwendigen Therapieoptionen besteht ein Bedarf an neuen Ansätzen. Fallberichte und eine klinische Studie zur Anwendung von Biologika bei Ichthyosen zeigen ein sehr unterschiedliches Ansprechen, meist mit milden Effekten. Für einzelne Patientinnen und Patienten können Biologika allerdings hilfreich sein, um gezielt Symptome wie Pruritus zu behandeln oder die Lebensqualität durch eine Reduktion der täglichen Therapiezeit zu verbessern.

Ichthyosen gehen mit einer verminderten bis fehlenden Schwitzfähigkeit einher6. Dies kann insbesondere im Sommer zu einer Hyperthermie führen und sollte auch während fieberhafter Infekte beachtet werden. Kinder und Jugendliche äußern diese Überhitzung nicht immer, was im schlimmsten Fall zu Synkopen bis hin zu einem Hitzschlag während oder kurz nach körperlicher Aktivität führen kann. Auf Zeichen der Über­hitzung – z. B. ein geröteter Kopf oder Wesensveränderungen – ist daher insbesondere bei sportlicher Aktivität zu achten, aber auch bei Kindern in der Nacht. Aufenthalt in kühlen Räumen, Kühlkrawatten, Wasser-/ Thermalsprays und Klimaanlagen können bei warmen Temperaturen helfen. Beachte: Auch sehr milde Ichthyosen können eine ausgeprägte Hyperthermie zeigen.

Das Vermeiden von Sonne und eine ausgeprägte Schuppung könnten Erklärungsansätze für niedrige Vitamin-D-Werte sein11. Die regelmäßige Bestimmung des Vitamin-D-Wertes und ggf. Substitution gehört daher zu der Basisversorgung von Patientinnen und Patienten mit Ichthyose.

Es ist bekannt, dass Pruritus bei Ichthyosen eine hohe Prävalenz hat¹². Daher sollte neben der Therapie der Haut auch an die Therapie assoziierter Symptome gedacht werden. Zur Behandlung des Pruritus können lokale und systemische Therapien infrage kommen. Gute Parameter zur Einschätzung sind insbesondere bei Kindern das Schlafverhalten mit möglichen Ein- und Durchschlafstörungen sowie die Konzentrationsfähigkeit.

Bei den PPKs spielen Schmerzen eine große Rolle. Diese sind besonders bei blasenbildenden Verhornungsstörungen relevant und können im Alltag stark einschränkend sein.

Bei einer sehr ausgeprägten Verhornung oder schmerzbedingten Schonhaltungen kann die Beweglichkeit der Gelenke vermindert sein und das Risiko, Kontrakturen zu entwickeln, ist erhöht. Einige Patientinnen und Patienten benötigen daher Physiotherapie.

Bei einigen Ichthyosen häufen sich Hautinfektionen. Diese können sich teils atypisch im Hinblick auf Effloreszenz und Ausbreitung präsentieren. Auch Hauttumoren treten bei einigen Verhornungsstörungen gehäuft auf (Tab. 1). Diese Komplikationen sollten bei der körperlichen Untersuchung und ­Planung von Terminen (ggf. regelmäßige Hautkrebsscreenings) beachtet werden.

Im Rahmen von Infektionen zeigt sich oft eine Verschlechterung des Hautbildes bei Verhornungsstörungen. Diese ist im Infekt supportiv zu behandeln. Jedoch kann die Haut im Infekt sensibler sein und unter Umständen muss auf mildere Cremes oder ein anderes Creme-Regime zurückgegriffen werden.

Das Leben mit einer chronischen Erkrankung mit ihren Einschränkungen kann als Belastung wahrgenommen werden. Darüber hinaus besteht durch die Sichtbarkeit der Ichthyosen und PPKs für Patientinnen und Patienten ein erhöhtes Risiko, gesellschaft­liche Stigmatisierung und Ausgrenzung zu erfahren. Das kann zu einem reduzierten Selbstwertgefühl führen. Verstärkt werden kann dies durch die täglichen zeitintensiven Therapien, welche nicht nur die Teilnahme an Freizeitaktivitäten einschränken können, sondern auch für sich gesehen belastend sind9. Hier gibt es etwa die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Anbindung oder die Kontaktvermittlung an den Selbsthilfeverein zum Austausch mit anderen Betroffenen. Zudem sollte in partizipativer Entscheidungsfindung das individuelle Therapieziel definiert werden und im Verlauf dynamisch angepasst werden. Je nach Erbgang und Ausprägung der Symptome können Sorgen und Ängste im Hinblick auf die Familienplanung auftreten. Dann kann eine humangenetische Beratung hilfreich sein.

Neben der Therapie der Haut ist die Diagnostik und Behandlung weiterer Symptome eine Herausforderung: etwa Schmerzen an den Fußsohlen, Pruritus, verminderte Schwitzfähigkeit, Hautinfektionen oder Vitamin-D-Mangel. Der Kontakt zu Selbsthilfegruppen kann sowohl für Betroffene als auch für Ärztinnen und Ärzte hilfreich sein. Die europäische^7,8 und die deutsche Leitlinie⁶ bieten einen Überblick über die Therapieoptionen, ein Update ist in Arbeit.

Für Patientinnen und Patienten mit seltenen Erkrankungen sollten klinische Studien in Erwägung gezogen werden, damit sie die bestmögliche Behandlung erhalten.

Im Praxisalltag sind viele Dinge zu beachten, wenn Patientinnen und Patienten mit seltenen Erkrankungen behandelt werden, zumal dies für die meisten Niedergelassenen eher die Ausnahme als der Alltag ist. Als kleine Stütze stellen wir eine kurze Checkliste vor, die individuell an die Patientinnen und Patienten angepasst werden kann (Tab. 2).