Orthopädinnen und Orthopäden geben pro Patientin bzw. Patient je Quartal durchschnittlich fünf Behandlungsdiagnosen per ICD-10-Code an. Häufig werden bei „Dauerpatienten“ quasi automatisch die Diagnosen aus den Vorquartalen übernommen. Angegeben werden sollen nur Behandlungsdiagnosen (ICD-10-Codes), derentwegen im aktuellen Quartal eine Behandlung erfolgte.
GOP ohne korrelierende Behandlung
Werden die Dokumentationen der erbrachten Leistungen bei Prüfungen einbezogen, wird am häufigsten beanstandet, dass die vollständige Erbringung aller obligaten Leistungsinhalte aus der Dokumentation nicht ersichtlich ist.
Beispiele für Beanstandungen
GOP 18331: Der „Wirbelsäulenkomplex“ 18331 ist als einziger der sieben Pauschalen des Orthopädiekapitels (Kapitel 18 EBM) neben den anderen Quartalspauschalen dieses Kapitels berechnungsfähig und wird deswegen relativ häufig angesetzt. Von den genannten obligaten Leistungsinhalten, die mittels „und/oder“ gelistet sind, muss mindestens einer erbracht werden. Beanstandungen erfolgten, weil eine entsprechende Dokumentation von mindestens einem der obligaten Leistungsinhalte nicht festgestellt werden konnte. Folge: Streichung.
GOP 30420: Diese GOP wurde häufig ohne Dokumentation der durchgeführten Krankengymnastik abgerechnet. Folge: Streichung.
GOP 30724: Die Abrechnung einer Spinalnervenanalgesie erfordert die Dokumentation der unter drei Spiegelstrichen aufgeführten obligaten Leistungsinhalte.Insbesondere die Dokumentation des vegetativen Effekts, z. B. eine seitenvergleichende Messung der Hauttemperatur, fehlte häufig. Folge: Streichung.
GOP 02341: Diese GOP wurde häufiger ohne Dokumentation der Punktion eines Gelenkergusses abgerechnet. Die Prüfer vermuten dann, dass der Abrechner eine nicht berechnungsfähige intraartikuläre Injektion fälschlich mit der GOP 02341 berechnet hat. Folge: Streichung.
Wichtig
- Zu jeder abgerechneten GOP die Erbringung aller obligaten Leistungsinhalte vollständig dokumentieren.
- Werden bestimmte GOP bei denselben Patientinnen und Patienten über mehrere Quartale nacheinander abgerechnet, ist in jedem Quartal die Erbringung aller obligaten Leistungsinhalte zu dokumentieren.
- ICD-10-Codes nur für aktuelle Behandlungsdiagnosen angeben.
- Verordnungen müssen plausibel mit den angegebenen Behandlungsdiagnosen korrelieren.
GOP 31920: Kontraktionsmobilisierungen nach GOP 31920 sind nur bei der Durchführung in Narkose oder Regionalanästhesie berechnungsfähig. Orthopädinnen und Orthopäden können zur Durchführung den 3-in-1-Block oder eine Plexusanästhesie nach GOP 31800 abrechnen. Häufig wurde die 31920 ohne erkennbar dokumentierte Anästhesie abgerechnet oder bei Abrechnung der 31800 waren die für die Berechnung dieser Leistung erforderlichen obligaten Leistungsinhalte (Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring, i. v.-Zugang) nicht ausreichend dokumentiert. Folge: Streichung.
GOP 02350: Bei Verbänden wurden teilweise die betroffenen Gelenke und das verwendete unelastische nicht weiter verwendbare Material nicht dokumentiert: Folge: Streichung. Anmerkung: Ein Zinkleimverband ist nach GOP 02350 berechnungsfähig.
Umgekehrt wurde festgestellt, dass Leistungen ohne dazu passende Diagnosen (ICD-10-Code) erbracht wurden, z. B. Chirotherapie nach GOP 30200, Krankengymnastik nach GOP 30420, Gipsabdrücke nach GOP 31941 usw. Diesbezüglich kam es zwar seltener zu Streichungen, häufiger aber zu nervigen Nachfragen.
Verordnungen
Auch Verordnungen müssen zu den angegebenen Diagnosen passen. Entsprechende Nachfragen kommen erst mit erheblicher Zeitverzögerung, da die Rezepte und die über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechneten ärztlichen Leistungen erst bei den Krankenkassen patientenbezogen zusammengeführt werden können. Zu Regressen wegen nicht plausibler Verordnungen ist es zwar bisher nicht gekommen, wohl aber zu zeitraubenden Nachfragen. Bei Verordnungen ist darauf zu achten, dass Behandlungsdiagnosen per ICD-10-Code angegeben werden, die mit den Indikationen (Beipackzettel) für die entsprechenden Mittel korrelieren.
