Überlegenheit der flachgestrickten Kompressions­versorgung beim Lymphödem aus medizinischer und technischer Sicht

Das Lymphödem stellt als chronisch entzündliche Erkrankung eine erhebliche Belastung sowohl für Betroffene als auch sozioökonomisch für die gesamte Bevölkerung dar. Das primäre Lymph­ödem ist genetisch bedingt, kann schon bei Geburt sichtbar sein oder im Laufe des Lebens auftreten und entwickelt sich spontan. Das sekundäre Lymphödem wird hingegen durch äußere Schäden am Lymphsystem verursacht, z. B. nach Operationen, Bestrahlungen, Infektionen oder Traumata. Die Häufigkeit des sekundären Lymph­ödems hängt stark von spezifischen Risikofaktoren ab, etwa von Krebsbehandlungen mit Entfernung von Lymphknoten oder Bestrahlungen und liegt z. B. nach Brustkrebs bei 20 %. Zudem stellt die Volkskrankheit Adipositas einen Risikofaktor für die Entstehung und Verschlimmerung des Lymphödems dar (1).

Das Lymphödem führt neben der Volumenzunahme zu Veränderungen im Gewebe, die hauptsächlich durch Fibrosierung mit resultierender Pachydermie gekennzeichnet sind. Folgen sind nicht nur Änderungen der Körperform, sondern auch der Konsistenz und Leistungsfähigkeit der Haut. Besonders zeigt sich das an den Beinen durch Ausbildung von Kasten­zehen mit positivem Stemmerschen Zeichen, ballonierten Fußrücken, Verstreichen der Retromalleolarkulisse, säulenförmiger Deformität der Beine und resultierender Reduktion der Beweglichkeit in den Gelenken. Die Haut wird fester und besonders an Zehen und den Unterschenkeln kann eine Papillomatosis cutis lymphostatica Zerklüftungen der Haut mit erhöhter Infektionsgefahr bilden. Ungewöhnliche Beinformen und Stufenbildungen mit ausgeprägten Unterschieden im Umfang zwischen verschiedenen Abschnitten der betroffenen Extremität (Kalibersprünge) sind besonders bei adipösen Patienten häufig, und sekundäre Lymphödeme nach Verletzungen oder operativen Tumortherapien verursachen mitunter Verformungen der Extremitäten. Bei Lymphödemen durch unzureichenden Abfluss im Bauchraum kann das Ödem vor allem inguinal und am Oberschenkel lokalisiert sein, während Unterschenkel und Füße schlank sind. Besonders quälend sind Ödeme im Genitalbereich, die neben der Volumenzunahme mit Zysten und Fisteln einhergehen können.

Ödeme am Oberkörper und den Armen z. B. nach Behandlung eines Mammakarzinoms können zu Fibrosen am Thorax, an der Mamma und der oberen Extremität führen. Im Kopf-Hals-Bereich stellen Ödeme der Augenlider und des Rachens eine besondere Herausforderung dar.

Zu den Folgen des chronischen Lymph­ödems gehört ein deutlich erhöhtes Risiko für Infektionen. Neben Pilzerkrankungen und Viruswarzen sind rezidivierende Erysipele relevant für die Prognose der Erkrankungen. Bis zu 47 % der Lymph­ödempatienten erleiden innerhalb von drei Jahren Erysipele (2). Eine kontinuierliche Versorgung des Lymphödems mit flachgestrickter Kompressionstherapie kann Komplikationen vermeiden und die Lebensqualität der Betroffenen erhalten. Dies zeigte eine klinische Studie, in der zu 76 % flachgestrickte, in 10 % eine Kombination und in 14 % rundgestrickte Versorgungen verwendet wurden (3).

In den aktuellen Leitlinien zur Behandlung des begleitenden Ödems des Ulcus cruris venosum – ein Grenzgebiet zwischen Phlebödem und Lymphödem – wird darauf hingewiesen, dass die flachgestrickten Kompressionsstrümpfe insbesondere bei begleitender Adipositas mit Kalibersprüngen eine wichtige Rolle spielen (4). In diesem Sinne empfiehlt auch die neue Leitlinie zum Lip­ödem, bei großen Umfangsänderungen an einer Extremität bzw. konisch geformten Extremitäten sowie bei vertieften Gewebefalten eine flachgestrickte Versorgung zu verwenden. Rundgestricktes Material ist laut Leitlinie Lipödem bei diesen anatomischen Gegebenheiten ungeeignet (5).

Qualität und technischer Standard der Kompressionsbestrumpfung unterliegen in Deutschland dem RAL-Gütezeichen (RAL: Reichsausschuss für Lieferbedingungen), das von der Gütezeichengemeinschaft Medizinische Kompressionsstrümpfe e. V. vergeben wird. Unterschieden wird in RAL-GZ 387/1 Medizinische Kompressionsstrümpfe, RAL-GZ 387-2 Medizinische Kompressionsarmstrümpfe und RAL-GZ 383/3 Medizinische Kompressionsstrümpfe zur Behandlung von Ulcus-cruris-Patienten. Die tatsächliche Kompression der Ware wird in dem akkreditierten Prüflabor Hohenstein überprüft.

Textile Kompressionsbestrumpfung wird in rund- und flachgestricktes Material unterschieden. Das Gestrick besteht aus elastischen Fäden (Elastan oder Latex), die mit Baumwolle, Polyamid oder weiteren Materialien, wie Merinowolle, ummantelt sind. Proximal können sowohl rund- als auch flachgestrickte Kompressionsstrümpfe mit silikonhaltigen Haftbändern fixiert werden. Möglich ist auch direkt eingestricktes Silikon mit Haftfunktion.

Der Kompressionsdruck wird für die untere Extremität in Deutschland in vier Kompressionsklassen (KKL) eingeteilt und unterscheidet sich von Einteilungen im Ausland (Tab. 1) (6), wobei der Andruck vom distalen Unterschenkel nach proximal abnimmt (Druckgradient). In Deutschland ist an den Beinen meist die KKL II–III, an den Armen KKL I–II ausreichend. Nach niederländischer Leitlinie werden die Kompressionsklassen III–IV für die Beine und KKL II–III für die Arme empfohlen (7).

Als Arbeitsdruck wird der Andruck während Muskelarbeit, also Bewegung, bezeichnet. Ruhedruck beschreibt den Andruck der Kompression auf das Gewebe in Ruhe, dieser wird durch die Kompressionsklasse beschrieben. Flachgestrickte Kompressionsbestrumpfung hat eher kurzzügigen Charakter mit einer Dehnbarkeit unter 100 %, während rundgestrickte Strümpfe eher langzügig mit einer Dehnbarkeit über 100 % sind.

Die Stiffness beschreibt ebenfalls die Flexibilität des Gestricks, nämlich den Anstieg des Druckes bei 1 cm Umfangszunahme der Extremität. Flachgestrickte Kompressionsstrümpfe haben meist eine höhere Stiffness als rundgestrickte (8). Gestrick-Parameter der rund- und flachgestrickten Strümpfe sind in Tabelle 2 dargestellt. Als Statischer Stiffness-Index (SSI) wird die Differenz des Andruckes zwischen stehender und liegender Position am Messpunkt B1 bezeichnet (in mmHg). Ab einem Druckanstieg von 10 mmHg spricht man von einer hohen Stiffness (9).

Zusammenfassend gibt es medizinische und technische Gründe, weshalb beim ausgeprägten Lymphödem flachgestrickte Kompressionsstrümpfe bevorzugt oder sogar zwingend verordnet werden sollten. Ein Lymphödem mit sichtbaren und fühlbaren Änderungen des Körpers ist unabhängig von der Ursache eine chronische Erkrankung, die viele Konsequenzen für die Betroffenen hat. Für Frauen mit Brustkrebs ist es eine gefürchtetete Spätfolge und Komplikation (18). Die Kompressionsbehandlung wiederum ist die effizienteste und effektivste Behandlung des Ödems (19, 20) und hat damit erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität (21). Eine kontinuierliche flachgestrickte Kompressionstherapie kann also nicht nur die Symptome des Lymphödems und die Lebensqualität verbessern, sondern auch Komplikationen verhindern (3) und dadurch die Behandlungsintensität sowie Kosten im Gesundheitssystem reduzieren.

Patienten mit Lymphödemen sollten die Kompression täglich tagsüber tragen. Bei fehlendem Rückgang des Ödems über Nacht ist auch in diesem Zeitraum eine Nachtkompression erforderlich. In der Entstauungsphase wird der Kompressionsverband oder das MAK 24 Stunden getragen. Tragekomfort durch maßgefertigte Passgenauigkeit ist in jeder Phase der Therapie eine wichtige Voraussetzung, so auch in der Erhaltungsphase. Die Kompression sollte deshalb nicht nur effektiv und effizient sein, sondern auch einen hohen Tragekomfort aufweisen. Flachgestrickte Medizinische Kompressionsstrümpfe werden den individuellen Bedürfnissen und Körperformen der Lymphödempatienten hier besser gerecht als rundgestrickte.

Vergleichende Studien bei Lymphödempatienten, die rund- bzw. flachgestrickt versorgt wurden, existieren nicht. Dies ist in der Praxis auch kaum umsetzbar, wenn man bedenkt, dass die Ödeme symmetrisch an beiden Extremitäten auftreten müssten und Patienten unter Umständen unethisch behandelt würden, weil sie nicht patientengerecht versorgt werden. Warum Lymphödempatienten im Alltag mit flachgestrickter Kompression versorgt werden müssen, ergibt sich aus der lymphödembedingten Verformung der Extremität, der häufigen Komorbidität Adipositas sowie aus den zusätzlichen individuellen Anpassungsmöglichkeiten, die nur Flachstrick bietet (Tab. 3).

Klinische Studien mit Patienten, die an gleichartigen Ödemen leiden und mit rund oder flachgestrickt versorgt werden, finden sich in der aktuellen Literatur nicht. Insbesondere bei ausgeprägten Lymphödemen an den Extremitäten und adipositasassoziierten Lymphödemen ist eine Versorgung mit rundgestricktem Material unangemessen und lässt neben der fehlenden individuellen Anpassungsmöglichkeiten auch eine verringerte Adhärenz befürchten.

Die Empfehlung zur Wahl der Kompressionsbestrumpfung richtet sich nach den technischen Möglichkeiten der Kompressionsherstellung. Den benötigten hohen Arbeitsdruck und den individuellen Anforderungen beim Lymphödem wird der Flachstrick gerecht (22). Rundstrick würde schmerzhaft einschnüren und wenig Wirkung auf das Ödem und die Fibrosierung haben.

Kompressionsversorgung beim Lymph­ödem ist eine hohe Kunst und für alle Beteiligten immer wieder eine Herausforderung. Aus medizinischer Sicht ist die flachgestrickte Bestrumpfung zu bevorzugen, aus technischer Sicht macht Flachstrick die medizinische Kompressionsversorgung beim Lymphödem erst entsprechend möglich, denn er kombiniert sowohl die medizinischen wie persönlichen Bedürfnisse. Langfristig vermeidet oder reduziert die angemessene medizinische Kompressionsversorgung Folgen der Ödemerkrankung und ist damit auch ökonomisch wichtig.