Diagnose und Therapie von Haut- und Weichteilinfektionen

ZITIERWEISE: VASOMED 2025; 37(1): 20-26

Zusammenfassung

Haut- und Weichteilinfektionen sind eine vielfältige Gruppe von Erkrankungen, die häufig in der ambulanten und stationären medizinischen Praxis auftreten. Im deutschsprachigen Raum werden sie mit Begriffen wie Erysipel, Phlegmone, Abszess und Fasziitis bezeichnet, wobei Biss- und Verbrennungswunden sowie das diabetische Fußsyndrom (DFS) aufgrund ihrer speziellen Ursachen gesondert betrachtet werden. Die klinische Präsentation reicht von milden, lokal begrenzten Infektionen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen. Komplizierte Infektionen erfordern neben einer antiinfektiven Therapie oft eine schnelle chirurgische Behandlung. Der Beitrag befasst sich mit Diagnose und Therapie von Haut- und Weichteilinfektionen sowie dem DFS.

Schlüsselwörter: Haut- und Weichteilinfektionen, Erysipel, Phlegmone, Fasziitis, diabetisches Fußsyndrom

Haut- und Weichteilinfektionen umfassen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die zu den häufigsten Infektionen in der ambulanten und stationären Praxis gehören. Im englischsprachigen Sprachraum werden diese unter den Akronymen SSTI (skin and soft tissue infections), SSSI (skin and skin structure infections), cSSSI (complicated skin and soft tissue infections), nSTI (necrotizing skin and tissue infections) sowie ABSSSI (acute bacterial skin and skin structure infections) zusammengefasst. Im deutschsprachigen Raum werden überwiegend die Begriffe Erysipel, Phlegmone, Abszess und Fasziitis verwendet. Biss- und Verbrennungswunden und insbesondere auch das diabetische Fußsyndrom (DFS) werden aufgrund ihrer unterschiedlichen Ätiologie hiervon unterschieden. Weltweit finden sich zahlreiche Leitlinien, Klassifikationen, Expertenempfehlungen und Therapie­algorithmen, die in den vergangenen zehn Jahren veröffentlicht wurden. In der Vielzahl der Publikationen spiegelt sich die Herausforderung wider, der Komplexität der unter dem Begriff SSTI zusammengefassten, ätiologisch heterogenen Erkrankungen gerecht zu werden.

Die klinische Ausprägung reicht von harmlosen, lokal begrenzten oberflächlichen Infektionen bis hin zu Infektionen mit einem akut lebensbedrohlichen, foudroyanten Verlauf und hoher Letalität. Aus prognostischen, aber auch therapeutischen Aspekten wird zwischen komplizierten (schweren) und nicht komplizierten (leichten) Haut- und Weichteilinfektionen unterschieden. Da die üblichen serologischen Infektparameter unspezifisch sind, steht im Vordergrund eine genaue Anamnese und die klinische Untersuchung. Bildgebende Verfahren können ergänzend erfolgen, dürfen die dringlich notwendige opera­tive Therapie aber nicht verzögern.

Komplizierte Haut- und Weichteilinfektionen erfordern neben einer antiinfektiven Therapie eine rasche – bei der nekrotisierenden Fasziitis unverzügliche – chirurgische Behandlung, deren Zeitpunkt und Radikalität insbesondere bei der nekrotizierenden Fasziitis für die Prognose entscheiden sind.

Haut- und Weichteilinfektionen gehören zu den häufigsten Infektionen in der ambulanten Praxis und in Kliniken¹. Die Inzidenz und Behandlungskosten von Haut- und Weichteilinfektionen nehmen weltweit zu, in Deutschland werden etwa 8,7 % der Sepsisfälle durch Haut- und Weichteilinfektionen hervorgerufen². Die Inzidenz des Erysipels beträgt etwa 200 / 100.000 Personenjahren und ist damit einer der häufigsten Hautinfektionen^3,4 mit einem saisonalen Zuwachs in den Sommermonaten.

Hingegen ist die nekrotisierende Fasziitis mit geschätzten 0,04 Fällen pro 1.000 Patientenjahre⁵ eine seltene Erkrankung mit jedoch steigender Inzidenz. In Deutschland werden geschätzt ca. 250 Krankheitsfälle pro Jahr beobachtet⁶.

Das Ausmaß, der Verlauf und die Prognose von Haut- und Weichteilinfektionen sind von verschiedenen Faktoren abhängig. Neben der Virulenz und Pathogenität der Erreger spielen Grund- und Vorerkrankungen und die Immunität eine entscheidende Rolle.

Als Erreger kommen sämtliche Mikro­organismen in Betracht. Überwiegend handelt es sich um bakterielle Erreger. Pilze, Viren und Parasiten sind die Ausnahme und betreffen überwiegend immunkompromittierte Patienten. Zu den häufigsten bakteriellen Erregern zählen Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, aber auch Anaerobier. Mischinfektionen sind insbesondere beim diabetischen Fußsyndrom und der nekrotisierenden Fasziitis anzutreffen.

Leitsymptom aller Haut- und Weichteilinfektionen ist die Rötung, die in unterschiedlicher Ausprägung vorliegen kann. Oftmals korreliert der klinische Befund nicht mit der tatsächlichen Ausdehnung der Infektion (Abb. 1).

Mit oder auch bereits vor dem Erythem aufgetretenes Fieber und/oder Unwohlsein sind fast immer ein Hinweis für ein Erysipel. Das Kardinalsymptom des Erysipels ist die scharf begrenzte, hellrote Rötung. Bullöse und/oder hämorrhagische Hautveränderungen sollten an ein kompliziertes Erysipel, aber differential­diagnostisch unbedingt auch an eine nekrotisierende Fasziitis denken lassen.

Eine eher dunkelrote-livide und unscharf begrenzte Rötung ist bei einer Phlegmone zu finden. Bestehen überproportional heftige Schmerzen und ein ausgeprägtes Ödem, besteht der dringende Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis. Hierbei liegen oftmals bereits Blasen und Hautnekrosen vor, das Fehlen dieser schließt eine nekrotisierende Fasziitis ebenso wenig aus wie fehlende Krepitationen und Knistern, welche nur bei Anaerobier-Infektionen (Gasbrand) zu beobachten ist. Die häufigsten mit
einer nekrotisierenden Fasziitis, aber auch mit anderen Haut- und Weichteilinfektionen assoziierten Komorbiditäten sind Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas und Hypercholesterin­ämie¹². Weitere Risikofaktoren sind eine Niereninsuffizienz, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und die chronisch venöse Insuffizienz (CVI).

Haut- und Weichteilinfektionen werden primär klinisch diagnostiziert. Eine mikro­biologische Diagnostik ist obligat. Abstriche sollten aus Wunden mit Infektionszeichen vor dem Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie entnommen werden. Bei Ulzera, die länger als 30 Tage bestehen, bzw. tiefergehenden Wunden ist eine Biopsie oder eine Kürettage nach einer Reinigung der Wunde zur Gewinnung von Material zur mikrobiologischen Untersuchung vorzuziehen¹³. Bei systemischen Entzündungszeichen empfiehlt sich die (wiederholte) Entnahme von Blutkulturen.

Die Spezifität und Sensitivität von serologischen Parametern sind gering. Der Labor-Risikoscore für die nekrotisierende Fasziitis (LRINEC) wurde 2004 erstmals beschrieben¹⁴. Er basiert auf sechs gängigen Serumparametern: C-reaktives Protein > 150 mg/l (CRP), Leukozytenzahl > 15.000/μl, Hämoglobin < 13,5 g/dl, Serumnatrium < 135 mmol/l, Kreatinin > 1,6 mg/dl und Glukose > 180 mg/dl.

Borschitz et al. haben eine Erweiterung des LRINEC-Scores um vier klinische Parameter (Fieber, Schmerzen, Tachykardie und akute Nierenschädigung) vorgeschlagen¹⁵. Dennoch ist die Sensitivität der Scores gering, sie können die Diagnose daher nur stützen. Die Einleitung einer chirurgischen Therapie darf nicht von diesen Scores abhängig gemacht werden. In dubio hat eine chirurgische Explora­tion zu erfolgen!

Eine radiologische Schnittbildgebung mittels CT oder MRT kann hilfreich sein, dies darf aber insbesondere bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis nicht zu einer Verzögerung der chirurgischen Therapie führen. Konventionelle Röntgenuntersuchungen liefern im Frühstadium keine richtungsweisenden Befunde¹⁶.

Sonographisch typische Befunde sind eine diffuse Verdickung des Subkutangewebes sowie eine Flüssigkeitsansammlung > 4 mm entlang der Faszien.