Ketamin
Ketamin, ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-
Rezeptor-Antagonist, hat sich in jüngerer Zeit als schnell wirkendes Antidepressivum erwiesen. Insbesondere die S-Enantiomer-Form, Esketamin, zeigt in mehreren randomisierten, kontrollierten Studien signifikante antidepressive Effekte. Aktuelle Studien bestätigen, dass Ketamin eine schnelle und bedeutende Reduktion depressiver Symptome bewirkt, die oft innerhalb von Stunden einsetzt und bis zu einer Woche anhält.12,13 Die S3-Leitlinie erkennt die Wirksamkeit von Ketamin an, empfiehlt seinen Einsatz jedoch aufgrund der limitierten Langzeitdaten und möglichen Nebenwirkungen nur unter kontrollierten Bedingungen in spezialisierten Zentren.1
Repetitive transkranielle Magnetstimulation
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist ein nicht-invasives Verfahren, bei dem magnetische Felder genutzt werden, um gezielt bestimmte Gehirnareale zu stimulieren, die mit der Regulation von Stimmung und Emotionen in Verbindung stehen. Es gibt verschiedene Formen der rTMS, darunter die hochfrequente rTMS, die in der Regel über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex angewendet wird, um die neuronale Aktivität in diesem Bereich zu steigern, und die niederfrequente rTMS, die über dem rechten dorsolateralen präfrontalen Kortex eingesetzt wird, um die neuronale Aktivität zu hemmen.
Eine weitere Variante ist die bilaterale rTMS, bei der beide Hirnareale in einer Sitzung stimuliert werden. Diese unterschiedlichen Ansätze ermöglichen eine individualisierte Therapie, die auf die spezifischen Bedürfnisse und neurobiologischen Merkmale des Patienten abgestimmt ist. Mehrere Studien, darunter eine Metaanalyse von Brunoni et al. (2017), haben gezeigt, dass rTMS besonders bei Patienten mit TRD wirksam ist und eine signifikante Reduktion depressiver Symptome erzielen kann.14 In den USA wurde die rTMS im Jahr 2008 von der zuständigen Behörde zur Behandlung von TRD zugelassen und in Deutschland im Jahr 2015. Diese Zulassung basiert auf einer umfangreichen Überprüfung klinischer Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit der rTMS bei Patienten mit TRD belegten. Seitdem wird rTMS als zugelassene Therapieoption für Patienten angeboten, die auf mindestens zwei verschiedene Antidepressiva nicht angesprochen haben. Die S3-Leitlinie zur Behandlung von Depressionen (Kapitel 3.4.8) erkennt die rTMS als eine empfohlene Behandlungsoption an und bewertet sie als sicher, gut verträglich und mit moderater Wirksamkeit.1
Elektrokonvulsionstherapie
Eine besondere Bedeutung in der Behandlung von TRD spielt die Elektrokonvulsionstherapie (EKT). Die EKT gilt als eine der effektivsten Behandlungsformen für schwere und therapierefraktäre Depressionen. Studien zeigen, dass EKT bei einem großen Teil der Patienten zu einer signifikanten Besserung führt.15–17 Die S3-Leitlinie hebt die hohe Wirksamkeit der EKT hervor und empfiehlt deren Einsatz insbesondere bei schwerer, therapieresistenter Depression sowie bei Patienten mit akuter Suizidalität oder katatoner Symptomatik. Die Leitlinie betont zudem die Wichtigkeit eines individualisierten Behandlungsplans und einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung.1 Obwohl die EKT zu den wirksamsten Methoden der Depressionsbehandlung zählt, wird sie aufgrund ihrer historischen Stigmatisierung sowohl von Patienten als auch von Behandlern häufig als letztes Mittel betrachtet. Studien legen jedoch nahe, dass eine frühzeitigere Anwendung der EKT oft indiziert wäre.15
Vagusnervstimulation
Ein weiteres interventionelles Verfahren zur Behandlung von TRD ist die Vagusnervstimulation (VNS). Bei diesem Verfahren wird ein kleiner Generator, ähnlich einem Herzschrittmacher, chirurgisch in die Brust des Patienten implantiert. Dieser Generator sendet kontinuierlich elektrische Impulse über eine Elektrode, die um den linken Vagusnerv gewickelt ist, in Richtung des Gehirns. Die Stimulation des Vagusnervs soll bestimmte Hirnregionen beeinflussen, die an der Regulation von Stimmung und Emotionen beteiligt sind, und so depressive Symptome lindern. Die Durchführung der VNS erfordert einen chirurgischen Eingriff, bei dem der Generator unterhalb des Schlüsselbeins platziert wird. Die Einstellungen des Generators, einschließlich der Frequenz und Intensität der Impulse, können nach der Implantation extern angepasst werden, um die bestmögliche therapeutische Wirkung zu erzielen und Nebenwirkungen zu minimieren. Der Eingriff und die anschließende Anpassung der Stimulation erfordern eine enge Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Psychiater und dem Chirurgen.
Studien wie die von Aaronson et al. (2013) zeigen, dass VNS bei einigen Patienten mit TRD langfristige Verbesserungen bewirken kann.18 In der Literatur wird die Wirksamkeit von VNS jedoch kontrovers diskutiert.19–21 Kritiker führen an, dass der Nutzen von VNS nicht immer klar nachweisbar ist und dass der invasive Charakter des Verfahrens sowie potenzielle Risiken, wie Infektionen, Stimmbandlähmungen oder Atembeschwerden, eine sorgfältige Abwägung erfordern. Die S3-Leitlinie zur Behandlung von Depressionen erkennt VNS als eine mögliche Option für ausgewählte Patienten mit TRD an, betont jedoch die Notwendigkeit weiterer Forschung zur genauen Wirksamkeit und Langzeitsicherheit des Verfahrens. Aufgrund dieser Unsicherheiten wird VNS nur bei Patienten empfohlen, die auf andere Therapieansätze nicht ausreichend angesprochen haben.1
Auch im Bereich psychotherapeutischer Verfahren konnten die letzten Jahre neue Behandlungsoptionen der TRD schaffen. Die Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) ist eine spezifisch für chronische Depression entwickelte Psychotherapieform, die interpersonelle und kognitive Verhaltensstrategien kombiniert. Mehrere Studien geben Hinweise darauf, dass CBASP bei chronisch depressiven Patienten signifikante Verbesserungen der Symptomatik bewirken kann.22–24 In der S3-Leitlinie wird CBASP als wirksame psychotherapeutische Methode für chronische Depressionen anerkannt und als Option für Patienten mit TRD empfohlen, insbesondere wenn pharmakologische und andere psychotherapeutische Ansätze unzureichend sind.1
Einen Ausblick auf aktuelle Forschungsarbeiten zur Behandlung von TRD bietet die augmentierte Psychotherapie, also die Kombination aus Psychotherapie und psychoaktiven Substanzen. In einer Übersichtsarbeit von 2014 wird die Hypothese beschrieben, wie Ketamin durch seine Wirkung auf das glutamaterge System eine schnelle und anhaltende antidepressive Wirkung erzielen kann.25 Die Studie zeigt, dass eine einzelne subanästhetische Dosis von Ketamin bereits nach 24 Stunden zu einer signifikanten Reduktion der depressiven Symptome führen kann, wobei die Effekte bis zu sieben Tage anhalten. Es wird vermutet, dass diese Wirkungen durch eine kurzfristige Umstrukturierung neuronaler Netzwerke und eine erhöhte synaptische Plastizität vermittelt wird, was neue therapeutische Fenster für psychotherapeutische Interventionen eröffnet.
Abzugrenzen ist hierbei die Ketamin-assistierte Psychotherapie (KAP). Aktuelle Studien geben Hinweise darauf, dass die synergistische Wirkung von Ketamin auf das glutamaterge System im Rahmen einer angepassten psychotherapeutischen Sitzung die Verhaltensänderung verbessern und somit den Effekt der Psychotherapie-Sitzungen verstärken kann.26,27 Die dissoziativen und psychoaktiven Wirkungen des Ketamins ermöglichen es möglicherweise den Patienten, während der Therapie eine tiefere Selbstreflexion und kognitive Flexibilität zu erreichen, was das therapeutische Potenzial erheblich erhöhen kann. Dieses Verfahren ist Gegenstand aktueller Studien und in Deutschland nicht durch die Krankenkassen erstattungsfähig.
Neben Ketamin wird die augmentierte Psychotherapie zunehmend auch mit anderen psychoaktiven Substanzen, wie Psilocybin und MDMA, untersucht. Aktuelle Studien zeigen, dass diese Substanzen in Kombination mit Psychotherapie eine tiefgreifende emotionale Verarbeitung und eine Verbesserung der Therapieergebnisse bei verschiedenen psychischen Störungen, einschließlich TRD, fördern können.28,29 Eine randomisierte kontrollierte Studie von Carhart-Harris et al. (2021) zeigte, dass Psilocybin, in Kombination mit unterstützender Psychotherapie, signifikante Verbesserungen bei Patienten mit TRD bewirken kann, die auf herkömmliche Behandlungen nicht angesprochen haben.29 Ähnlich wurden in einer Studie von Mithoefer et al. (2018) vielversprechende Ergebnisse mit MDMA-unterstützter Psychotherapie bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung erzielt, was auf das Potenzial solcher Substanzen hinweist.28
