Die Kosten für die Inanspruchnahme von IGeL durch Versicherte der GKV werden auf etwa zwei Milliarden Euro Umsatz pro Jahr geschätzt. Die Krankenkassen und bestimmte politische Kreise sehen das Angebot von IGeL in Vertragsarztpraxen äußerst kritisch, sogar von Abzocke ist die Rede. Nachfolgend geben wir Hinweise, was bei der Erbringung von IGeL zu beachten ist.
1. Keine Pauschalliquidation
Umfragen zufolge wird angeblich nahezu die Hälfte aller IGeL pauschal liquidiert. Dabei ist bei IGeL immer eine gemäß der GOÄ erstellte Liquidation erforderlich. Auch bei IGeL ist zu begründen, wenn der regelhafte Steigerungsfaktor (2,3-fach bei ärztlichen, 1,8-fach bei delegierbaren Leistungen) überschritten wird. Eine Abdingung ist erforderlich, wenn der nach der GOÄ höchstmögliche Steigerungsfaktor (3,5- bzw. 2,5-fach) überschritten wird. Möglich sind Steigerungsfaktoren mit Kommastellen zur Erzielung eines glatten Rechnungsbetrags.
Beispiel
Eine Beratung nach Nr. 1 der GOÄ ergibt mit dem individuellen Steigerungsfaktor 2,15-fach einen glatten Rechnungsbetrag von 10,00 €.
2. Gewünschte Leistungsausführung
Eine Liquidation als IGeL kann auch bei Erkrankungen erfolgen, deren Behandlung grundsätzlich in die Leistungspflicht der GKV fällt, wenn eine besondere Leistungsausführung gewünscht wird, die als unwirtschaftlich anzusehen ist. Zu Lasten der GKV sind Leistungen nur unter der Vorgabe von „WANZ“: Wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig, durchzuführen. Immer wieder werden niedergelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit dem Wunsch nach besonderen, aber unwirtschaftlichen Behandlungsmethoden konfrontiert, insbesondere, wenn in den Medien über besondere Behandlungsmethoden berichtet wird, die angeblich erfolgversprechender sind.
Beispiel
Bei einer rezidivierenden Blasenentzündung wird um die vorbeugende Verordnung eines Immuntherapeutikums gebeten. Die Verordnung ist per Privatrezept vorzunehmen. Beratungen zu dem Mittel können mit Nr. 1 GOÄ liquidiert werden.
3. Obergrenzen bei der Abrechnung kein Grund für IGeL
Leistungen, deren Abrechnung im EBM mit einer Vergütungsobergrenze versehen ist, können bei häufigerer Leistungserbringung nicht als IGeL liquidiert werden.
Beispiel
Die sonografische Prüfung der Eileiter auf Durchgängigkeit nach GOP 08341 EBM ist bei derselben Patientin nur einmal je Quartal berechnungsfähig.
4. Keine Ergebnisgarantie
Wichtig
- Keine Pauschalliquidationen bei IGeL, Rechnungslegung gemäß den Vorgaben der GOÄ.
- Vor IGeL immer einen Behandlungsvertrag schließen und die voraussichtlichen Kosten benennen.
- Bei der Liquidation von IGeL die Rechnungen mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
- Gewünschte unwirtschaftliche Behandlungsmethoden können als IGeL liquidiert werden.
Bei Wunschleistungen erwarten Patientinnen in der Regel ein nicht zu beanstandendes Ergebnis, insbesondere bei kosmetischen Behandlungen.
Beispiel
Nach einer operativen Vergrößerung der Mammae als Wunschleistung ist die Patientin mit dem Ergebnis nicht zufrieden, weil eine Asymmetrie der beiden Mammae besteht und die Operationsnarben zu auffällig seien. Mit Hinweis auf das vermeintlich mangelhafte Ergebnis verweigert die Patientin die vollständige Begleichung der Liquidation. In derartigen Fällen ist es besonders wichtig, dass ein schriftlicher Behandlungsvertrag vorliegt, mit dem auch auf mögliche Komplikationen hingewiesen wird.
5. Wirtschaftliche Aufklärung
Ein Kostenvoranschlag ist bei IGeL nicht erforderlich, es wird aber dringend dazu geraten. In dem Behandlungsvertrag sollten die voraussichtlichen Kosten benannt werden, insbesondere wenn es sich um kostspielige IGeL handelt und hier vornehmlich bei kosmetischen Leistungen. Die wirtschaftliche Aufklärung hat juristisch an Bedeutung gewonnen, weil immer wieder im Nachhinein die Begleichung von IGeL-Liquidationen verweigert wird. Die Begründung lautet dann: Die IGeL wären nicht in Anspruch genommen worden, wenn die (hohen) Kosten vorab bekannt gewesen wären.
