Welchen somatischen Zusatznutzen haben Kombinationspillen?

Sexualhormone sind für die Regulation vieler Prozesse im Körper verantwortlich. So steigt Estradiol (E2) im vierwöchigen weiblichen Zyklus bis zur Ovulation um den Faktor 3–6 an und danach um den Faktor 4. Ohne hormonelle Steuerung wäre auch die Entwicklung des Ungeborenen in der Schwangerschaft nicht möglich. Hier erhöht sich E2 im ersten Trimenon um den Faktor 3–5 verglichen mit den Menstruationszyklen zuvor. Im zweiten Trimenon erfolgt ein weiterer Anstieg um den Faktor 18 verglichen mit der Lutealphase. Bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Zunahme noch ausgeprägter.

Der Körper verträgt E2 gut, was von der Evolution vorgegeben wurde. Analoges gilt für Progesteron. Mit der Pille lässt sich auf niedrigem Hormonniveau eine Frühschwangerschaft zum Zweck der Ovulationshemmung vortäuschen. Bei gesunden Frauen ist dies problemlos möglich, wie anhand der oben dargestellten Relationen ersichtlich ist.

EE-Konzentration in Pillen reduziert

In Kombinationspillen wird Ethinylestradiol (EE) seit 1960 eingesetzt. Die erste Pille enthielt 150 µg EE und die meisten Anwenderinnen vertrugen sie gut. Inzwischen wurde die EE-Konzentration in der Pille stark verringert und beträgt z. T. nur noch 20 µg. Bei heutigen EE-Dosierungen in der Pille sind nur noch sehr geringe Risiken zu erwarten.

Reduktion des Krebsrisikos

Bei einem Beratungsgespräch zur Kontrazeption sollte auch über die Senkung des Krebsrisikos durch die Kombinationspille gesprochen werden. So lässt sich das Risiko für ein Ovarialkarzinom, dem prognostisch ungünstigsten gynäkologischen Krebs, um die Hälfte und mehr reduzieren. Auch das Korpuskarzinom-Risiko kann durch die Einnahme der Kombinationspille über einige Jahre um die Hälfte verringert werden. Mit Gestagenpillen gelingt dies nicht, weshalb auf deren Darstellung in diesem Beitrag verzichtet wird.

Das Brustkrebsrisiko hat sich bei heutigen Kombinationspillen stark verringert. Im Gegenteil: Bei BRCA-Mutations-Trägerinnen mit hohem Ovarial- und Brustkrebsrisiko kann dieses mit rechtzeitig begonnener Kombinationspillen-Einnahme deutlich reduziert werden. Ohnehin tritt Brustkrebs in den meisten Fällen erst in der Östrogenmangelphase auf, also nach der Menopause.

Zum VTE-Risiko unter Kombinationspille

In der Schwangerschaft wird das Gerinnungssystem aktiviert, damit es bei einem Abort und durch die Geburt nicht zu starken Blutungen kommt. Deshalb überrascht es nicht, dass bei Kombinationspillen, die dem Körper eine Frühschwangerschaft „vortäuschen“, das Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) marginal ansteigt.

Dazu Daten von 2023 aus Dänemark:¹ In einer Kohortenstudie wurden von 1996 bis 2017 Frauen zwischen 15 und 49 Jahren mit insgesamt 21 Millionen Personenjahren erfasst. Die altersstandardisierte Inzidenz für VTE lag bei 2,5 je 10.000 ohne Pillenanamnese und bei 3 bis 6,7 je 10.000 bei Pillennutzung. Das VTE-Risiko in der Schwangerschaft lag in der Studie bei 5–17 pro 10.000.

Die eigentliche Gefahr für eine VTE droht im Wochenbett, dort erhöht sich das Risiko um den Faktor 20, nach einer Fallkontrollstudie sogar um den Faktor 60.² Jede Schwangerschaft führt also zu einem wesentlich höheren VTE-Risiko als die Pille. Allerdings sollten unter hormonaler Kontrazeption keine NSAR eingenommen werden, da diese das VTE-Risiko steigern.

Eine ärztliche Beratung zur Pille sollte deshalb auf die zuvor dargestellten Daten zum VTE-Risiko verweisen. Lehnt die Patientin die Pille jedoch ab, dann lohnt es sich nicht, über deren somatischen Zusatznutzen aufzuklären.

Menstruationsbedingter Eisenmangel

Einem menstruationsbedingten Eisenmangel kann mit der Kombinationspille begegnet werden; er stellt den häufigsten Zusatznutzen dieser Präparate dar. Gut gefüllte Eisenspeicher garantieren eine bestmögliche Blutbildung und somit einen optimalen Sauerstofftransport in alle Organsysteme. Bei einem Eisenmangel entstehen Nachteile für das Immunsystem, aber auch für die Interaktion von Nervenzellen.

Für Frauen im fertilen Alter gelten nur halb so hohe Ferritin-Normwerte wie für Männer gleichen Alters. Diese liegen bei Frauen zwischen 15 und 150 µg/l und bei Männern zwischen 30 und 400 µg/I (s. Tab. 1). Ein Eisenmangel wird definiert mit Serum-Ferritinwerten unter 15 µg/l. Das wird inzwischen kritisch hinterfragt.³ Eine Eisenüberladung besteht bei Frauen erst bei Ferritinwerten über 150 µg/l.

Bei Frauen bewirkt ein Ferritinwert unter 50 µg/l Müdigkeit und Erschöpfung, was in kontrollierten Studien bestätigt wurde. Zu vermehrtem Haarausfall kommt es bei einem Ferritinwert unter 70 µg/l. Kardiologen fordern sogar Werte über 100 µg/l für eine optimale Herzfunktion. Ferritin dient als Eiweiß zur Eisen-Speicherung in Leber, Milz und Knochenmark. Ein ausreichend hoher Wert ist für Frauen mit Kinderwunsch wichtig, da in der Schwangerschaft ein hoher Eisenbedarf besteht. Eine Laborbestimmung ist bei internistischen Erkrankungen obligat.

Eine Studiengruppe aus den USA und Kanada fordert einen Referenzwert für Ferritin von 45 µg/l bei Frauen zwischen 15 und 49 Jahren.³ Damit würde sich Morbidität bei Schwangeren und Feten vermeiden lassen, so die Studiengruppe.

Deshalb empfiehlt der Autor Frauen, die in absehbarer Zeit eine Schwangerschaft anstreben und unter starkem mens­truellen Blutverlust leiden, mehrere Monate lang eine Kombinationspille einzunehmen, um die Eisenspeicher optimal aufzufüllen. Mit oralem Eisen gelingt das nicht optimal und ist oft mit subjektiven Nebenwirkungen verbunden.

Sexuelle Dysfunktion durch Eisenmangel

Ein Eisenmangel kann auch weitere körperliche Probleme verursachen: So stellte ein internationales Forscherteam bei Eisenmangel häufiger sexuelle Dysfunktion fest als bei Menschen mit ausreichender Eisenversorgung.⁴ Wurde Eisen erfolgreich substituiert, reduzierte sich die Anzahl an sexuellen Dysfunktionen.

Zusätzlich haben Kombinationspillen aufgrund von Ethinylestradiol den Zusatznutzen von weniger Vaginosen bzw. Vaginitis und fördern ein intaktes Vaginom mit vielen Laktobazillen zur Infektabwehr.

Schutz vor Endometriose

Dass weniger Endometriose-Schmerzen unter Kombinationspillen auftreten, ist schon länger bekannt. Nach dem Absetzen der Pille kommen die Schmerzen allerdings wieder zurück. In einer schwedischen Registerstudie mit 720.800 Frauen zwischen 12 und 27 Jahren wiesen 1.268 Frauen eine Endometriose auf (0,45 %).⁵

Wurden Kombinationspillen länger als ein Jahr ab dem 17. Lebensjahr genutzt, dann sank das Endometriose-Risiko um 50 %. Die Studie bestätigte auch bei Endometriose ein vermehrtes Auftreten von Dysphorie, Depressionen und Unfruchtbarkeit. Bei einem Pillenstart bereits zwischen 12 und 14 Jahren kam es hingegen zu einem höheren Endometriose-Risiko.

Perimenstruelle Depression schadet dem Gehirn

Von einer prämenstruellen dystrophen Störung (PMDS) sind 15 % der Frauen betroffen.⁶ Diese ist als eine depressive Störung einzustufen. Sie ist eine schwere Form des prämenstruellen Syndroms (PMS), welches bei 20–30 % der Frauen vorkommt und auf einer hormonellen Dysbalance basiert, welcher mit der Kombinationspille entgegengewirkt werden kann.⁶ Bei der Hälfte der PMDS-Betroffenen ist die Depression so ausgeprägt, dass der Alltag nicht mehr zu bewältigen ist. Das Ungleichgewicht im Serotoninstoffwechsel ist hormonell bedingt. Statt diesen Botenstoff mit Psychopharmaka zu beeinflussen, sollte eine kausale Therapie mit einer gleichmäßigen Hormonversorgung mittels Kombinationspille erfolgen, eventuell sogar im Langzyklus.

Voriges Jahr wurden die Ergebnisse einer großen Kohortenstudie der Universität Münster mit longitudinaler Beobachtung zu starker Depression (Major Depressive Disorder) veröffentlicht.⁷ Zwei Drittel der Teilnehmenden waren Frauen und im Durchschnitt ca. 36 Jahre alt. Hier zeigte sich, dass eine Depression mikrostrukturell und irreversibel die weiße Substanz im Gehirn schädigt. Diese Schädigung konnte auch noch nach zwei Jahren festgestellt werden, trotz Remission der Depression. Dies führte zu einer Reduktion der kognitiven Leistung der Probanden verglichen mit einer Kontrollgruppe ohne Depression.

Fazit für die Gynäkologie: Wenn Frauen regelmäßig alle vier Wochen perimenstruell mehrere Tage lang unter Depressionen leiden, dann sind nach dieser Studie mikrostrukturelle Veränderungen der weißen Substanz mit kognitiver Leistungsminderung die mögliche Folge. Das wäre eine Indikation für die Kombinationspille.