Sind Ihre ICD-10-Codes plausibel zu den Verordnungen?

Die Behandlungsdiagnosen sind auf den Abrechnungsunterlagen und auf  Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen mit ICD-10-Codes anzugeben, bei Krankenhauseinweisungen und in den eigenen Behandlungsunterlagen können die Diagnosen auch im Klartext verzeichnet werden. Orthopädinnen und Orthopäden geben durchschnittlich pro Behandlungsfall vier bis fünf Behandlungsdiagnosen per ICD-10-Code an.

Nur aktuelle Diagnosen angeben

Grundsätzlich sind nur die Diagnosen zu codieren, deretwegen im aktuellen Quartal eine Behandlung erfolgt. Bei Prüfungen wurde festgestellt, dass in vielen Praxen die gespeicherten Diagnosen automatisch in jedem Quartal, in dem eine Patientin oder ein Patient zur Behandlung kommt, übertragen werden. Zumeist werden dann die entsprechenden ICD-10-Codes mit dem Zusatz „Z“ für Zustand nach einer Erkrankung angegeben, ohne dass im aktuellen Quartal eine Behandlung wegen einer zuvor bestehenden Erkrankung erfolgt. Aus der Abrechnung allein kann unter Umständen nicht abgeleitet werden, ob eine Behandlung einer zuvor bestehenden Erkrankung durchgeführt wird, so z. B. wenn zur Behandlung nur i. m.- oder i. v.-Injektionen, Beratungen und so weiter durchgeführt werden, die nicht eigenständig berechnungsfähig sind. 

In derartigen Fällen ist exakt zu dokumentieren, dass eine Behandlung wegen einer zuvor bestehenden Erkrankung erfolgte und die Diagnose mit „Z“ gekennzeichnet wurde.

Übereinstimmung ICD-10 und EBM-Positionen

Auffällig wurde bei Prüfungen relativ häufig, dass die angegebenen ICD-10-Codes und die abgerechneten GOP nicht plausibel zueinander passen. So werden häufig ICD-10-Codes für schwerwiegende Erkrankungen angegeben, ohne dass entsprechende Behandlungspositionen nach dem EBM abgerechnet werden. 

Verordnungen und ICD-10-Codes

Die Krankenkassen prüfen derzeit verstärkt, ob die angegebenen ICD-10-Codes zu den Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln passen. Diese Prüfungen können die KVen nicht ad hoc durchführen, da die Verordnungen über die Abrechnungsstellen der Apotheken zunächst den Krankenkassen zugeleitet werden und diese erhalten erst später von der KV die Abrechnungsunterlagen der Ärztinnen und Ärzte. Diagnoseangaben auf den Rezepten sind nicht zulässig. Deswegen können die Krankenkassen die Übereinstimmung der ICD-10-Codes mit den getätigten Verordnungen erst mit erheblicher Verzögerung prüfen. Kommt es dann zu Nachfragen bei betroffenen Ärztinnen und Ärzten, ist es im Nachhinein häufig schwierig, die die Verordnungen begründenden Diagnosen anzugeben. Bislang haben die Krankenkassen die nachträgliche Angabe früherer Behandlungsdiagnosen akzeptiert und keine Regresse beantragt. Ob das so bleibt, ist fraglich. 

Deswegen: Bei allen Verordnungen einen korrelierenden ICD-10-Code angeben entsprechend den Indikationen (Beipackzettel) für die verordneten Arzneimittel.

Psychosomatik

Etwa ein Drittel der niedergelassenen Ortho­pädinnen und Orthopäden haben die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach den GOP 35100 (Differentialdiagnostik) und 35110 EBM (verbale Interventionen). Bei Abrechnung dieser Positionen ist immer zusätzlich zu der somatischen Diagnose auch eine psychosomatische anzugeben. Die entsprechenden ICD-10-Codes sind unter F00 bis F99 im ICD-10 verzeichnet. Bei Abrechnung der GOP 35100 kann eine F-Diagnose auch mit dem Zusatz „A“ für „Ausschluss von“ oder „V“ für „Verdacht auf“ angegeben werden, bei Abrechnung der GOP 35110 ist immer der Zusatz G „gesichert“ erforderlich.

So können beispielsweise behindernde orthopädische Erkrankungen Minderwertigkeitskomplexe zur Folge haben (F60.6) oder nicht näher bezeichnete somatoforme Störungen (F45.9).

Redaktion, der-niedergelassene-arzt.de