Digitale Rückenschmerz-Therapie – wie ist abzurechnen?
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) bilden einen neuen Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie können eine interessante Ergänzung der Versorgungsmöglichkeiten sein. Anhand eines konkreten Patientenfalls stellen wir mögliche Leistungen im Zusammenhang mit einer DiGA-Verordnung vor.
Frau M., 41 Jahre, leidet seit einigen Monaten unter rezidivierend auftretenden Rückenschmerzen. Trotz intensiver konservativer Therapie ist sie nicht beschwerdefrei. Befund: 41-jährige Frau in gutem Allgemeinzustand. Schmerzbedingte Einschränkung der HWS- und LWS-Beweglichkeit in alle Richtungen. Muskulärer Hartspann der gesamten paravertebralen Muskulatur. Keine neurologischen Reiz- oder Ausfallserscheinungen. Röntgen inklusive Magnetresonanztomografie (MRT) ohne signifikanten pathologischen Befund.
Diagnose, Therapie und weiteres Prozedere
Bei der Patientin handelt es sich um rezidivierende unspezifische Schmerzen im Lumbalbereich (ICD-10-Code: M54.86G), am ehesten ausgelöst durch muskuläre Veränderungen und Fehlhaltung bei langjähriger PC-Tätigkeit.
Nach bisher durchgeführter Physio- und medikamentöser Therapie empfahl der behandelnde Orthopäde aktuell die Anwendung einer DiGA. Nach entsprechender Beratung rezeptierte er eine der dauerhaft gelisteten DiGA für den Bereich „Rückenschmerzen“. Nach sechs Wochen und konsequent durchgeführten täglichen Übungen berichtete die Patientin von einer deutlichen Besserung, nach weiteren sechs Wochen war sie bis auf gelegentliche leichte Beschwerden schmerzfrei.
Neben der altersentsprechenden Grundpauschale (Gebührenordnungsposition (GOP) 18210 bis 18212)) ist bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates eine Zusatzpauschale abrechenbar, bis zum vollendeten 12. Lebensjahr die GOP 18310, danach die GOP 18311. Voraussetzung für die Abrechnung sind mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall. Bei Vorliegen degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann eine eigenständige Zusatzpauschale abgerechnet werden, die GOP 18331. Weitere mögliche abrechenbare Leistungen finden Sie beispielhaft in Tabelle 1.
GOP
Leistung
Punkte
Honorar
Anmerkung
35100
Abklärung einer psychosomatischen Komponente, mindestens 20 Minuten
193
22,18 €
37090
Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur
516
59,30 €
KV-Genehmigung
37091
Akupunktur und ggf. Revision des Therapieplans
166
19,08 €
30201
Manuelle Medizin
71
8,16 €
2 x im BHF, mit Begründung öfter
30420
Evtl. auch krankengymnastische Behandlungen, (Einzelbehandlung)
94
10,80 €
auch durch qualifizierten Mitarbeiter erbringbar
Tab. 1: Beispiele für weitere mögliche abrechenbare Leistungen im Zusammenhang mit einer DiGA-Verordnung in unserem Fall
Abrechnung bei DiGA
Seit dem 1. Januar 2021 sind DiGA zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig. Seit dem 1. Januar 2023 ist die Erstverordnung nicht mehr gesondert abrechenbar, sondern Teil der Versicherten- bzw. Grundpauschalen.
Für einige DiGA sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Rahmen der Zulassung ärztliche Tätigkeiten beschrieben und festgelegt worden, für die die behandelnde Ärztin oder der Arzt eine zusätzliche Vergütung erhält. Für dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommene DiGA werden im Einzelfall vom Bewertungsausschuss individuelle GOP beschlossen, die einheitlich mit 64 Punkten bewertet sind. Sie sind einmal im Behandlungsfall und maximal zweimal im Krankheitsfall abrechenbar. Die orthopädisch relevanten DiGA sind nicht im Rahmen einer Videosprechstunde abrechenbar.
Für zunächst nur zur Erprobung in das Verzeichnis aufgenommen DiGA steht eine Pauschale gemäß Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) zur Verfügung, die Nr. 86700, die mit 7,12 € honoriert und ebenfalls einmal im Behandlungsfall (BHF), jedoch maximal zweimal im Krankheitsfall berechenbar ist. Auch hier ist eine Abrechnung im Rahmen einer Videosprechstunde nicht möglich.
In das aktuell gültige DiGA-Verzeichnis (Stand: Oktober 2023) sind unter den Stichworten „Muskeln, Knochen und Gelenke) acht DiGA aufgenommen.1
GOP
Leistung
Punkte
Honorar
Aufnahme
01472
Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA Vivira gemäß dem Verzeichnis für DiGA gemäß § 139e SGB V
64
7,35 €
Seit dem 01.07.2022
01476
Zusatzpauschale für die Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten der DiGA Mawendo gemäß dem Verzeichnis für DiGA gemäß § 139e SGB V
64
7,35 €
Seit dem 01.10.2023
Tab. 2: Orthopädisch relevante dauerhaft in das Verzeichnis aufgenommene DiGA mit aktuell eigenen EBM-Positionen (4. Quartal 2023)
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