Arztbezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung in der BAG?
Frau Dr. L., hausärztlich tätige Allgemeinmedizinerin: Ich bin Arzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG). Gegen mich wurde ein Regress wegen unwirtschaftlicher Behandlung erlassen. Obwohl wir als BAG abrechnen, wurde meine Abrechnung geprüft, als wäre ich allein tätig. So wurde nicht berücksichtigt, dass mein BAG-Partner die beanstandete Gebührenordnungsposition (GOP) des EBM kaum abrechnet, da wir vereinbart haben, dass überwiegend ich diese erbringe. Muss die Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht für die BAG als Einheit geprüft werden, da wir auch einheitlich abrechnen? Außerdem wurden wir vor vielen Jahren zur Abrechnung einer anderen GOP beraten. Müssten wir nicht erneut beraten werden, bevor ein Regress zu einer anderen GOP ergeht?
Herr Rothfuß: Das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein hat einem Arzt in einem ähnlichen Fall mit Urteil vom 27.08.2024 (Az. L 4 KA 7/22) Recht gegeben. Da eine BAG der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als Einheit gegenübertrete und ihre Leistungen unter einer Abrechnungsnummer abrechne, gelte sie rechtlich gesehen als eine Praxis. Daher dürfe auch die Wirtschaftlichkeit von Behandlungen nicht einzelarztbezogen geprüft werden, sondern müsse sich auf die BAG insgesamt erstrecken. Einer erneuten Beratung hätte es indes nicht bedurft. Nach einer Beratung zur unwirtschaftlichen Abrechnung müsse vor einem Regress (auch wegen einer anderen GOP) nicht erneut beraten werden.
Präsenz des ärztlichen Leiters im MVZ
Frau Dr. A., hausärztlich tätige Internistin: Wir arbeiten als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) und haben eine Filialgenehmigung beantragt. Diese hat uns die KV auch erteilt, jedoch mit der Auflage, dass der ärztliche Leiter des MVZ an mindestens zwei Werktagen in der Filiale tätig sein müsse. Gibt es eine Rechtsgrundlage für diese Einschränkung?
Herr Rothfuß: Das Sozialgericht (SG) München sah in einer Entscheidung vom 11.07.2024 (Az. S 28 KA 95/22) eine vergleichbare Auflage als rechtswidrig an, da eine Rechtsgrundlage für eine solche Auflage fehle. Als Rechtsgrundlage käme allenfalls § 24 Abs. 4 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) in Betracht. Die Norm erlaube zwar, Genehmigungen mit einer Auflage zu erteilen. Jedoch müsse dies genauer im Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) geregelt werden. Bisher enthalte der BMV-Ä keine Regelung zur Präsenz des ärztlichen Leiters in Zweigpraxen. Es widerspreche der gesetzlichen Zuständigkeitsverteilung, wenn nun die KV in Form einer Auflage im Zweigpraxisgenehmigungsbescheid Vorgaben hierzu mache, während die Parteien des BMV-Ä keine Regelungsnotwendigkeit sahen. Ohne Rechtsgrundlage ist die Auflage rechtswidrig.
Teilzulassung neben Vollzulassung möglich?
Herr Dr. C., Urologe: Ich verfüge über je eine halbe Zulassung an zwei Standorten sowie eine Filialgenehmigung. Nun habe ich mich auf eine weitere halbe Zulassung beworben. Mein Antrag wurde abgelehnt, da ein Arzt nicht über mehr als eine volle Zulassung verfügen könne. Allerdings wollte ich keine weitere Praxis eröffnen, sondern die Filialpraxis mit einer halben Zulassung stärken. An der Versorgung hätte sich nichts verändert. Außerdem darf man neben einer vollen Zulassung eine Nebentätigkeit ausüben. Kann diese Nebentätigkeit nicht eine halbe Zulassung an anderer Stelle sein?
Herr Rothfuß: Mit Urteil vom 21.10.2024 hat das LSG München (Az. L 12 KA 16/23) die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestätigt, nach der neben einer vollen Zulassung kein Raum für weitere (Teil-)Zulassungen bestehe. Der Arzt könne nicht zusätzlich zur vollen Zulassung im Umfang einer weiteren (Teil-)Zulassung für die Patienten zur Verfügung stehen. Die Situation sei auch nicht mit einer Nebentätigkeit außerhalb des Vertragsarztsystems vergleichbar. Wolle ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit ausweiten, könne dies innerhalb des Vertragsarztsystems im Rahmen seiner vollen Zulassung erfolgen. Neben einer vollen Zulassung ist eine weitere (Teil-)Zulassung desselben Arztes ausgeschlossen.
