Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) musste bei den mehrjährigen Verhandlungen von Anfang an mit einem entscheidenden Manko klarkommen. In einem Beschluss des Bewertungsausschusses aus dem Jahr 2012 wurde festgelegt, dass die EBM-Reform ausgabenneutral zu erfolgen hat, das heißt, die Gesamtzahl der abgerechneten Punkte vor und nach der Reform muss gleich bleiben. Dies hatte eine Umverteilung zur Folge, wobei die KBV Honorarverwerfungen zwischen den Fachgruppen unbedingt vermeiden wollte. Als Untergrenze hat man einen maximalen Umsatzrückgang von 6 % definiert.
Ebenso sollten die Prüfzeiten neu kalkuliert werden, um dem technischen Fortschritt und der gestiegenen Delegation von Leistungen an nichtärztliches Praxispersonal Rechnung zu tragen. Dies war dringend erforderlich, da die bisher abgerechneten Zeiten etwa doppelt so hoch lagen wie die gesamte Jahresarbeitszeit der Ärzte.
Zusätzlich hat der Gesetzgeber in das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) geschrieben, dass technische Leistungen abgewertet und damit die „sprechende Medizin“ gefördert werden soll.
Ergebnisse der Reform
Aufbau und Struktur des EBM sind unverändert geblieben. Die Kapitel Kostenpauschalen, ambulante Operationen, belegärztliche Leistungen, ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) und Labor wurden nicht verändert. Eine Überarbeitung des Kapitels der ambulanten Operationen wird im Sommer 2020 erfolgen.
Ebenso vertagt wurde die Erhöhung der Vergütung von Hausbesuchen. Während in den letzten Jahren die Versorgung von Heimpatienten schrittweise verbessert und ein eigenes Kapitel mit extrabudgetär honorierten Leistungen in den EBM aufgenommen wurde, hat sich beim klassischen Hausbesuch abrechnungstechnisch nichts getan. Deshalb ist es nur folgerichtig, die „prohibitiv niedrige Vergütung“ des klassischen Hausbesuchs zu korrigieren. Die Kassenseite war dazu nicht bereit und hat lediglich ein höheres Honorar auf Basis abgesenkter Versicherten- bzw. Grundpauschalen angeboten. Die KBV hat dieses „Angebot“ entrüstet zurückgewiesen. Auch hier gehen die Verhandlungen jetzt in die nächste Runde.
Prüfzeitenabsenkung
Die Prüfzeit ist definiert als die Zeit des ärztlichen Anteils einer Leistung. Ansonsten können noch Zeitanteile für die technische Durchführung oder einen delegierbaren Anteil hinzukommen.
Leistungsstarke Praxen mit vielen Patienten konnten in der Vergangenheit in einem hohen Prozentsatz die Auffälligkeitsgrenze für die Quartalsprüfzeit von 780 Stunden bei einem vollen Tätigkeitsumfang nicht einhalten. Damit waren sie eigentlich immer latent prüfgefährdet. In manchen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) waren über 50 % der Praxen mancher Fachgruppen hinsichtlich der Prüfzeit auffällig. Dies führte dazu, dass Praxisinhaber ab einer gewissen Grenze die erbrachten Leistungen einfach nicht mehr abgerechnet oder vor Abgabe der Abrechnung Ziffern wieder gestrichen haben. Manche KVen haben dann intern die Grundpauschalen nur mit 50 % der Prüfzeit bewertet oder auch die Betreuungsleistungen nur anteilig in die Kalkulation einbezogen. Das war ein Entgegenkommen, auf das sich die Praxis aber nicht verlassen konnte, es wurde nie schriftlich kommuniziert, sodass kein Rechtsanspruch abgeleitet werden konnte.
Bisher galten die Prüfzeiten des EBM als „heilige Kuh“. Sie sind in § 106 d des SGB V als Prüfungsgrundlage festgeschrieben. Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem Grundsatzurteil bereits im Jahr 1993 ausgeführt, dass die Prüfzeiten so beschaffen sind, „dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistung im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann.“ Das BSG hat weiter ausgeführt, die Zeiten würden auf „ärztlichem Erfahrungswissen“ beruhen.
► BSG, Urteil vom 24.11.1993, Az.: 6 RKa 70/91
Durch die EBM-Reform wurden die Prüfzeiten im Durchschnitt um 30 % gesenkt. Dies ist exakt die Zahl, die bereits 2010 das Berliner IGES Institut im Auftrag der Gesetzlichen Krankenkassen ermittelt hatte. Im Gutachten des IGES Instituts ist ebenfalls nachzulesen, dass die Prüfzeiten nicht im Rahmen von Erhebungen gemessen, sondern aufgrund von Expertenbefragungen geschätzt und dann festgesetzt wurden. Es hat also jetzt neun Jahre gedauert, um diese Fehlschätzung zu korrigieren!
Beurteilung
Eine Absenkung der Prüfzeiten um durchschnittlich 30 % kann man nur als „Revolution“ bezeichnen. In der gesamten Berichterstattung zur EBM-Reform kommt dieser Aspekt allerdings nur am Rande vor. Für leistungsstarke Praxen ergeben sich jetzt wieder deutliche Spielräume, vorhandene Potenziale auch abzurechnen. Ebenso müssen hausärztliche Praxen, die bei einer Überschreitung der Prüfzeit die Patienten ab einer gewissen Grenze in die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) eingeschrieben haben, dies allein aus diesem Grund nicht weiter forcieren.
