Mit den zahlreichen Neufassungen und Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) wurden die gegenseitigen Berechnungsausschlüsse von GOP zunehmend diffiziler. Formulierungen wie „nicht neben“, „nicht neben im Arztfall“ und so weiter werden in der täglichen Praxis häufig nicht zutreffend umgesetzt: Zum einen werden nicht nebeneinander berechnungsfähige GOP angesetzt oder Berechnungsausschlüsse werden überinterpretiert.
Ausschluss „nicht neben“
Mit der häufigste Berechnungsausschluss im EBM ist „nicht neben“. Dieser Ausschluss bedeutet lediglich, dass die betroffenen GOP nur im Rahmen derselben Konsultation nicht nebeneinander berechnet werden können, auch nicht in Gemeinschaftspraxen.
Aber: Finden an demselben Tag mehrere voneinander getrennte Konsultationen statt, sind die „nicht neben“ ausgeschlossenen GOP erneut mit Uhrzeitangabe berechnungsfähig.
Beispiel:
Die GOP 02300 bis 02302 (kleinchirurgische Eingriffe) sind nicht neben der GOP 18331 (Wirbelsäulenkomplex) berechnungsfähig.
„Nicht neben im Arztfall“
Der Berechnungsausschluss „nicht neben im Arztfall“ bezieht sich auf alle von derselben Ärztin bzw. demselben Arzt in demselben Quartal bei derselben Person abgerechnete GOP. In einer Gemeinschaftspraxis kann je beteiligter Ärztin bzw. beteiligtem Arzt ein Arztfall generiert werden, wenn dieselbe Person von mehreren Ärztinnen und Ärzten behandelt wird. Dieser Berechnungsausschluss ist im EBM selten und kommt hauptsächlich bei dem Verwaltungskomplex 01430 und der Bereitschaftspauschale 01435 zur Anwendung.
Beispiel:
Die GOP 01435 ist nur in demselben Arztfall von der Berechnung neben einer der Grundpauschalen 18210 bis 18212 ausgeschlossen. In einer Gemeinschaftspraxis kann somit von einem Arzt eine Grundpauschale und von einem anderen die GOP 01435 berechnet werden.
„Nicht neben im Behandlungsfall“
Der Berechnungsausschluss „nicht neben im Behandlungsfall“ findet sich häufig im EBM. Ein Behandlungsfall umfasst alle von derselben Ärztin oder demselben Arzt (derselben Praxis) bei derselben Person in demselben Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse erbrachte Leistungen. Ändert sich einer dieser Parameter, liegt ein neuer Behandlungsfall vor. Findet im Laufe des Quartals ein Wechsel der Krankenkasse statt und werden vor und nach dem Wechsel in demselben Quartal weitere Leistungen erbracht, können alle auf den Behandlungsfall begrenzt bezogenen Leistungen erneut im vollen Umfang abgerechnet werden.
Orthopädische Leistungen werden überwiegend mit den Quartalspauschalen des Kapitels 18 (Orthopädische Gebührenordnungspositionen) mit den GOP 18310 bis 18700 abgerechnet, die allesamt nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig sind und somit bei Vorliegen eines neuen Behandlungsfalls erneut berechnet werden können, ebenso die Grundpauschalen 18210 bis 18212.
Oder: Die GOP 02310 für die Behandlung sekundär heilender Wunden ist in demselben Behandlungsfall u. a. nicht neben den kleinchirurgischen GOP 02300 bis 02302, neben der Behandlung des diabetischen Fußes gemäß GOP 02311, Punktionen gemäß 02340 und 02341 und nicht neben der GOP 18340 berechnungsfähig. Werden diese Leistungen in demselben Quartal vor und nach einem Krankenkassenwechsel erbracht, können diese GOP erneut berechnet werden.
„Nicht neben im Krankheitsfall“
Der Ausschluss „nicht nebeneinander im Krankheitsfall“ ist im EBM selten. Ein Krankheitsfall umfasst alle im laufenden und in den folgenden drei Quartalen erbrachten Leistungen. Für die Abrechnung orthopädischer Leistungen ist dieser Ausschluss nicht relevant.
Wichtig
„Nicht neben“: Ausschluss nur im Rahmen derselben Konsultation, gilt auch für Gemeinschaftspraxen.
„Nicht neben im Arztfall“: Ausschluss neben allen von derselben Ärztin oder demselben Arzt in demselben Quartal bei derselben Patientin bzw. demselben Patienten abgerechneten Leistungen. In Gemeinschaftspraxen gilt der Arztfall je Ärztin bzw. Arzt.
„Nicht neben im Behandlungsfall“: Ausschluss neben allen von derselben Ärztin bzw. demselben Arzt (von derselben Praxis, auch in Gemeinschaftspraxen) in demselben Quartal bei derselben Patientin bzw. demselben Patienten zu Lasten derselben Krankenkasse erbrachte Leistungen.
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