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Cookie-Einstellungen anpassenSchaumsklerosierung der Varikose
Die Sklerosierungstherapie ist die gezielte chemische Ablation von Varizen durch die intravenöse Injektion eines flüssigen oder aufgeschäumten Sklerosierungsmittels (46). Die Sklerotherapie ist zur Behandlung aller Formen der Varikose indiziert.
Zitierweise: VASOMED 2025; 37 (2): 59-66
Zusammenfassung
Die Sklerosierungstherapie ist die gezielte chemische Ablation von Varizen durch die intravenöse Injektion eines flüssigen oder aufgeschäumten Sklerosierungsmittels (46). Das Sklerosierungsmittel zerstört das venöse Endothel sowie weitere Teile der Venenwand und wird durch Blutbestandteile und zirkulierende Zellen inaktiviert (11). Ziel ist die Umwandlung der Varizen in einen bindegewebigen Strang (10, 18, 30). Bei der Schaumsklerosierung werden die flüssigen Sklerosierungsmittel Polidocanol und Natriumtetradecylsulfat, die von ihrer Struktur Detergenzien sind, durch Mischung mit einem Gas (Raumluft, O2/CO2) in einen feinblasigen Schaum umgewandelt (45, 46). Die Sklerotherapie ist zur Behandlung aller Formen der
Varikose indiziert.
Schlüsselwörter: Schaumsklerosierung, Varikosetherapie, Polidocanol, Netrumtetradecylsulfat
Indikationen
Zu den Grundlagen der Sklerosierungstherapie verweisen wir auf die S2k-Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der Varikose der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie (AWMF-Reg.-Nr.: 037-015) sowie die Europäische Leitlinie zur Sklerotherapie (45, 46).
Die Sklerosierungsbehandlung kann für alle Formen der Varikose verwendet werden (45, 46) (Tab. 1).
Die Behandlung mit flüssigen Sklerosierungsmitteln gilt aufgrund der stabilen Datenlage als Methode der Wahl bei der Behandlung von retikulären Varizen und Besenreisern (C1-Varizen nach CEAP-Klassifikation) (44, 45, 46). Die Schaumsklerosierung ist eine zusätzliche Behandlungsoption bei C1-Varizen, die international üblich ist. In Deutschland ist die Schaumsklerosierung vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für C2-Varizen zugelassen.
In der Behandlung der Stammvarikose haben sich die thermischen und operativen Verfahren etabliert. Die Behandlung der Stammveneninsuffizienz durch die Sklerotherapie ist ebenfalls eine erfolgreiche und kosteneffiziente Behandlungsoption (5, 8, 26, 35, 40, 41, 43, 52, 58). Sie ist vergleichsweise nebenwirkungsarm und beliebig wiederholbar.
Die Schaumsklerosierung der Stammvarikose ist signifikant effektiver als die Flüssigsklerosierung (43). Die Verschlussrate hängt vom Durchmesser der Vene, der Konzentration des Sklerosierungsmittels und dem injizierten Schaumvolumen ab (39, 43). Im Vergleich zur endovenösen thermischen Ablation und zur Strippingoperation zeigt die Schaumsklerosierung eine höhere mittelfristige Rate an Rekanalisierungen (6, 38, 56). Lebensqualität und Beschwerden verbessern sich aber in gleicher Weise (2, 38, 56). Nach fünf Jahren ist die Besserung der Lebensqualität aber der endovenösen Laserablation (EVLA) und der Strippingoperation unterlegen (54).
In der Kombination mit anderen ablativen Verfahren der Stammvarikose ist die Sklerosierungstherapie neben der perkutanen Phlebextraktion eine Möglichkeit der Ausschaltung einer begleitenden Astvarikose entweder in gleicher Sitzung oder im Intervall. Ähnliches gilt für die Therapie der Rezidivvarikose (13, 14).
In der Behandlung des venösen Ulcus cruris hat sich neben der periulzerösen Sklerosierung auch die frühzeitige Ablation der insuffizienten Stammvene bewährt. Dabei beschleunigt die Schaumsklerosierung die Heilung vergleichbar mit den endovenösen thermischen Verfahren (26). Die Schaumsklerosierung ist in der Therapie venöser Malformationen der Flüssigverödung überlegen (4, 59). Die Schaumsklerosierung ist effektiv in der Behandlung von Rezidivvarizen und von insuffizienten Perforansvenen (28, 36, 55).
| insuffiziente Stammvenen |
| Seitenastvarizen |
| insuffiziente Perforansvenen |
| retikuläre Varizen |
| Besenreiser (Teleangiektasien) |
| Neu, Rest und Rezidivvarizen nach vorangegangenen Eingriffen |
| genitale und perigenitale Varizen |
| Varizen (Venen mit Reflux) in der Nähe von Unterschenkelulzera |
| venöse Malformationen |
Kontraindikationen
Die Kontraindikationen der Schaumsklerosierung entsprechen denen der Flüssigsklerosierung.
Absolute Kontraindikationen für die Sklerosierungstherapie sind (46):
- Bekannte Allergie gegen das Sklerosierungsmittel
- Akute venöse Thromboembolie
- Lokale Infektion im Bereich der Sklerosierung oder schwere generalisierte Infektion
Relative Kontraindikationen sind (46):
- Schwangerschaft
- Stillzeit (bei dringender Indikation Stillen für zwei bis drei Tage unterbrechen)
- Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Schlechter Allgemeinzustand
- Hohes Thromboembolierisiko (z. B. anamnestisch bekannte thromboembolische Ereignisse, bekannte schwere Thrombophilie, aktive Krebserkrankung)
- Längerfristige Immobilität oder Bettlägerigkeit
Für die Schaumsklerosierung gilt ein bekannter symptomatischer Rechts-Links-Shunt (z. B. symptomatisches offenes Foramen ovale) zusätzlich als absolute Kontraindikation (45, 46). Als relative Kontraindikation der Schaumsklerosierung gelten zusätzlich neurologische Störungen, einschließlich Migräne, nach vorangegangener Schaumsklerosierung (45, 46). Eine Antikoagulationsbehandlung stellt keine Kontraindikation für die Sklerosierungsbehandlung dar (20, 53).
Die in Deutschland aktuelle Fachinformation, Packungsbeilage oder Verschreibungsinformation für das eingesetzte Sklerosierungsmittel sollen beachtet werden.
Komplikationen und Risiken
Bei sachgerechter Durchführung ist die Verödungsbehandlung eine effiziente und komplikationsarme Therapieform. Komplikationen und unerwünschte Ereignisse sind insgesamt selten, sie sollten aber beachtet werden und Gegenstand des Aufklärungsgesprächs sein (Tab. 2).
| Bezeichnung | Häufigkeit | |
| ***** sehr häufig | ≥ 10 % | |
| **** häufig | ≥ 1 % – < 10 % | |
| *** gelegentlich | ≥ 0,1 % – < 1 % | |
| ** selten | ≥ 0,01 % – < 0,1 % | |
| * sehr selten und Einzelfälle | < 0,01 % | |
| Art des unerwünschten Ereignisses | Häufigkeit | |
| mit Flüssigverödung | mit Schaumverödung | |
| schwerwiegende KomplikationenA | ||
| Anaphylaxie | * Einzelfälle | * Einzelfälle |
| ausgedehnte Gewebenekrose | * Einzelfälle | * Einzelfälle |
| Schlaganfall und TIA | * Einzelfälle | * Einzelfälle |
| distale tiefe Venenthrombose (meist muskulär) | ** selten | *** gelegentlich |
| proximale tiefe Venenthrombose | * sehr selten | * sehr selten |
| Lungenembolie | * Einzelfälle | * Einzelfälle |
| Verletzung motorischer Nerven | * Einzelfälle | * Einzelfälle |
| benigne Komplikationen | ||
| Sehstörungen | * sehr selten | *** gelegentlich |
| Kopfschmerzen und Migräne | * sehr selten | *** gelegentlich |
| Verletzung sensibler Nerven | * nicht berichtet | ** selten |
| Druckgefühl in der Brust | * sehr selten | * sehr selten |
| trockener Husten | * sehr selten | * sehr selten |
| oberflächliche Thrombose | unklarB | unklarB |
| HautreaktionC (Kontaktallergie) | * sehr selten | * sehr selten |
| Matting | **** häufig | **** häufig |
| Hyperpigmentierung | **** häufig | **** häufig |
| Hautnekrose (minimal) | ** selten | * sehr selten |
| Embolia cutis medicamentosa | * sehr selten | * sehr selten |
| A: Wie bei allen medikamentösen Behandlungen kann nicht ausgeschlossen werden, dass einige dieser schwerwiegenden Nebenwirkungen (z. B. Anaphylaxie) im schlimmsten Fall tödlich verlaufen könnten. B: In der Literatur werden Häufigkeiten zwischen 0 % und 45,8 %, mit einem Mittelwert von 4,7 %, angegeben (siehe nachstehenden Text). C: Eine lokale Quaddelbildung an der Einstichstelle kann sowohl als Urticaria factitia als auch im Rahmen einer lokalen Histaminfreisetzung beobachtet werden und ist in der Regel nicht als „allergische Reaktion“ zu werten. | ||
Anaphylaxie
Ein anaphylaktischer Schock ist eine sehr seltene Komplikation. Bei Verdacht soll die Injektion sofort beendet und die üblichen Notfallmaßnahmen eingeleitet werden.
Ausgedehnte Gewebenekrosen
Ausgedehnte Nekrosen können nach versehentlicher intraarterieller Injektion von Sklerosierungsmitteln auftreten. Wenn die zu behandelnde Vene nicht sicher sicht- oder tastbar ist, sollte die Injektion immer unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden (45, 46).
Starke Schmerzen während der Injektion sollten immer ein Grund sein, die Injektion sofort zu beenden. Bei Verdacht auf eine intraarterielle Injektion sollte eine Antikoagulation und eine Thrombolyse via Katheter angestrebt werden. Die frühzeitige Gabe von systemischen Kortikosteroiden kann die Entzündungsreaktion verringern (42).
© Kreussler Pharma
Umschriebene Hautnekrosen
Umschriebene Hautnekrosen können nach paravasaler Injektion höherprozentiger Sklerosierungsmittel aber auch selten nach lege artis durchgeführter intravasaler Injektion des Sklerosierungsmittels in niedrigen Konzentrationen beschrieben auftreten (27). Die paravasale Injektion niedriger Konzentrationen (Polidocanol 0,25% – 1%) führt in der Regel nicht zur Hautnekrose (49). Allerdings kann es bei Injektion großer Volumenmengen oder mit hohem Injektionsdruck in kleine Gefäße zu einem Übertritt des Sklerosierungsmittels über arteriovenöse Anastomosen in den arteriellen Schenkel oder zu einem venös-arteriellen reflektorischen Vasospasmus kommen (1, 3). In Einzelfällen wurde auch eine Embolia cutis medicamentosa beschrieben (22, 47). Daher sollte die Injektion größerer Volumina pro Injektionsstelle vermieden werden. Das Sklerosierungsmittel sollte mit möglichst niedrigem Druck injiziert werden.
Migräneartige Symptome
Passagere migräneartige Symptome treten nach Schaumsklerosierung häufiger auf als nach Flüssigverödung (23, 29). Sie entsprechen in der Mehrzahl der Fälle wahrscheinlich einer Migräne mit Aura und nicht ischämischen zerebrovaskulären Ereignissen (24, 33, 37, 57).
Zu den Symptomen können Sehstörungen, Parästhesien und dysphasische Sprachstörungen als Korrelat der Migräneaura gehören. Die Freisetzung von Endothelin 1 aus der Gefäßwand nach Injektion könnte hierbei eine Rolle spielen (19). Diese Symptome treten bei Patienten mit Migräne in der Anamnese häufiger auf (24). Bei frühzeitigem Valsalva-Manöver oder Aufsetzen bei der Sklerosierung kann, bei bestehendem Rechts-links-Shunt, die Endothelin-Inaktivierung bei der Lungenpassage umgangen werden.
Wenn nach einer vorangegangenen Sklerosierungsbehandlung neurologische Symptome aufgetreten sind, sollten die Patienenten nach der Injektion länger (10–15 min) liegen bleiben und Valsalva-Manöver sollen vermieden werden. Die Schaummenge soll reduziert werden oder alternativ sollte eine Flüssigverödung durchgeführt werden. Die Indikation für eine Sklerosierung sollte in diesen Fällen eng gestellt werden.
Schlaganfall und TIA
Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke (TIA) sind sehr seltene Ereignisse nach der Sklerotherapie. Bei Schlaganfällen, die nach einer Sklerosierungsbehandlung beschrieben wurden, müssen wir zwischen zwei Formen unterscheiden. Bei tiefer Beinvenenthrombose kann eine paradoxe venöse Thromboembolie mit einem verzögerten Beginn auftreten (31, 32). Eine paradoxe Luftembolie nach Schaumsklerosierung wird bei akut auftretenden Symptomen diskutiert (25).
© E. Rabe, F. Pannier/vasomed
Tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE)
Schwere thromboembolische Ereignisse (proximale TVT, LE) treten nach einer Sklerosierungsbehandlung sehr selten auf. Insgesamt liegt die Häufigkeit von thromboembolischen Ereignissen bei 0,6 % (16, 34). Die meisten thromboembolischen Ereignisse sind asymptomatisch oder im Unterschenkelbereich lokalisiert (Muskelvenenthrombose). Bei Patienten mit einem hohen thromboembolischen Risiko, wie tiefer Beinvenenthrombose in der Anamnese, sollte eine medikamentöse Thromboseprophylaxe erwogen werden (gemäß Leitlinienempfehlungen zur Thromboembolieprophylaxe). Größerer Schaumvolumina sollten vermeiden werden.
Weitere Risikofaktoren, wie Übergewicht oder fehlende Mobilität, sollten ebenfalls berücksichtigt werden.
Oberflächliche Venenthrombose (OVT)
Nach Sklerotherapie kann eine entzündliche Reaktion im injizierten Venenabschnitt auftreten, die Ausdruck der normalen Sklerosierungsreaktion ist. Darüber hinaus kann eine oberflächliche Venenthrombose unmittelbar oder verzögert über den sklerosierten Bereich hinaus auftreten.
Hyperpigmentierung
Hautpigmentierungen gehören zu den häufigeren Nebenwirkungen der Sklerosierungstherapie (27). Die Pigmentierung heilt meist langsam über Wochen oder Monate ab (21). Um die Häufigkeit von Hyperpigmentierungen zu vermindern, sollten intravasale Koagula mittels Nadelaspiration entfernt oder nach Stichinzision exprimiert werden (51).
Matting
Matting beschreibt das Auftreten feiner Besenreiser im Bereich einer bereits sklerosierten oder anderweitig entfernten Vene. Unvollständige Sklerosierung oder überschießende Entzündung nach multiplen Injektionen können Ursachen sein (48).
Patientenaufklärung
© Dr. B. Partsch, Wien
Vor einer Sklerosierungsbehandlung müssen die Patienten über die Sklerosierungstherapie aufgeklärt werden. Dazu gehört (45, 46):
- Alternative Behandlungsmethoden mit ihren Vor- und Nachteilen
- Einzelheiten des Sklerosierungsverfahrens und der Nachbehandlung
- Besonderheiten der Schaumsklerosierung
- Gravierende Risiken und Komplikationen
- Häufig auftretende Nebenwirkungen
- Aufklärung über seltene und geringfügige Nebenwirkungen bei nicht medizinisch indizierter Sklerosierungsbehandlung
- Wiederholte Behandlungen, Kontrolluntersuchung
Diagnostik vor der Sklerotherapie
Vor der Sklerotherapie ist die diagnostische Abklärung pathologischer Venenveränderungen obligat. Neben Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung sollte eine duplexsonographische Untersuchung des oberflächlichen und tiefen Venensystems erfolgen. Dies trifft aus heutiger Sicht auch vor der Sklerotherapie von Besenreisern und retikulären Venen zu (15). Funktionsuntersuchungen (z. B. Photoplethysmographie, Phlebodynamometrie, Venenverschlussplethysmographie) können zusätzlich sinnvoll sein.
Vor einer Schaumsklerosierung ist keine routinemäßige Untersuchung auf das Vorliegen eines Rechts-Links-Shunts oder einer Thrombophilie notwendig (45, 46).
| Indikationen | Polidocanol-Konzentration (%) |
| Besenreiser | bis zu 0,5 |
| retikuläre Varizen | bis zu 1 |
| Seitenastvarizen | bis zu 2 |
V. saphena magna, V. saphena parva < 4 mm ≥ 4 mm bis ≤ 8 mm > 8 mm |
1 1–3 3 |
| insuffiziente Perforansvenen | 1–3 (meist 1 %) |
| Rezidivvarizen | 1–3 (meist 1 %) |
| venöse Malformationen | 1–3 (meist 1 %) |
Durchführung der Sklerotherapie von Varizen
In Deutschland ist Polidocanol für die Sklerosierungsbehandlung von Varizen zugelassen (17). International wird auch Natriumtetradecylsulfat für die Sklerotherapie verwendet. Die Herstellerfirma hat diese Substanz in Deutschland zur Zulassung beantragt.
Polidocanol (Lauromacrogol 400) (45, 46)
Der Wirkstoff Polidocanol (Lauromacrogol 400) steht in Konzentrationen von 0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 % und 3 % zur Verfügung (entsprechend 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg bzw. 60 mg in einer 2-ml-Ampulle).
Polidocanol ist ein nichtionisches Detergenz und ein Lokalanästhetikum. Die Dosis von 2 mg Polidocanol pro kg Körpergewicht und Tag sollte nicht überschritten werden (9). Für einen Patienten mit 70 kg Körpergewicht könnten somit zur Varizensklerosierung – unabhängig von der medizinisch sinnvollen Applikationsmenge – insgesamt maximal 140 mg Polidocanol injiziert werden.
140 mg Polidocanol sind enthalten in (ml Injektionslösung):
- Aethoxysklerol® 0,25 % 56 ml
- Aethoxysklerol® 0,5 % 28 ml
- Aethoxysklerol® 1 % 14 ml
- Aethoxysklerol® 2 % 7 ml
- Aethoxysklerol® 3 % 4,6 ml
© Quelle: Kahle B. Sklerosierungstherapie: Von der Flüssig- zur Schaumverödung. vasomed 2018:4(30):160-161
Schaumherstellung (45, 46)
Sklerosierungsmittel vom Detergenztyp wie Polidocanol können durch spezielle Techniken in einen feinblasigen Schaum umgewandelt werden. Als Gaskomponente zur Herstellung des Sklerosierungsschaums kann Raumluft oder alternativ eine Mischung aus Kohlendioxid und Sauerstoff verwendet werden.
Zur Herstellung des Sklerosierungsschaums sollte ein Mischungsverhältnis von Sklerosierungsflüssigkeit und Gas von 1 + 4 (1 Teil Flüssigkeit + 4 Teile Gas) oder 1 + 5 verwendet werden. Bei der Behandlung großkalibriger Varizen (C2) soll ein visköser, feinblasiger und homogener Schaum genommen werden.
Bei der Methode nach Tessari wird der Schaum durch turbulente Mischung von Flüssigkeit und Luft in zwei Spritzen, die über einen 3-Wege-Hahn verbunden sind, hergestellt. Bei der DSS (Doppel-Spritzen-System)-Technik wird Polidocanol mit Luft durch turbulente Mischung in zwei Spritzen, die über einen speziellen 2-Wege-Konnektor verbunden sind, vermischt (Abb. 1). Bei niedrigen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels ist der entstehende Schaum relativ instabil, bei höheren Konzentrationen wird er stabiler und visköser. Der zeitliche Abstand zwischen Schaumherstellung und Injektion sollte so kurz wie möglich sein. Es gibt keine Hinweise auf Nebenwirkungen, die auf die Verwendung von nicht steriler Luft bei der Schaumherstellung zurückzuführen wären (17). Die Injektion des Sklerosierungsschaums kann direkt über eine aufgesetzte Kanüle, über eine Flügelkanüle (Butterfly) mit möglichst kurzem Schlauch, über eine Venüle oder im Einzelfall über einen Katheter erfolgen (Abb. 2).
Bei der Schaumverödung von großen Venen sollte der Kanülendurchmesser nicht kleiner als 25 G sein, es sollten möglichst silikonarme Materialien verwendet werden und ggf. sollte ein verwendeter Silikonschlauch (Butterfly) möglichst kurz sein, da sonst die Schaumqualität verschlechtert wird.
Eine Änderung der physikalischen Eigenschaften (z. B. Einfrieren oder Erhitzen) kann das Sicherheitsprofil des verwendeten Sklerosierungsmittels verändern.
Schaumvolumina (45, 46)
In Routinefällen sollte eine maximale Menge von 10 ml Schaum pro Tag/Sitzung nicht überschritten werden. Größere Schaumvolumina können aber nach entsprechender individueller Nutzen-Risiko-Abwägung verwendet werden.
Konzentration des Sklerosierungsmittels für die Schaumverödung
Folgende Empfehlungen sollten beachtet werden (Tab. 3). Die vorgeschlagenen Konzentrationen und Mengen sind Anhaltswerte und können nach Ermessen des Behandlers angepasst werden (45, 46).
Die ultraschallkontrollierte Schaumverödung
© E. Rabe, F. Pannier/vasomed
Bei der Sklerosierung von Stammvenen und klinisch und palpatorisch nicht sicher nachweisbaren Venen wird die ultraschallkontrollierte Sklerosierung empfohlen (45, 46).
Vor der Punktion werden das zu verödende Venensegment und die umliegenden Arterien sonographisch dargestellt. Die Vene wird unter Ultraschallkontrolle punktiert und die Kanülenspitze wird zentral im Gefäßlumen platziert (Abb. 3 und 4). Der Rückfluss von venösem Blut in die Kanüle oder den Katheter wird überprüft und vor der eigentlichen Injektion werden einige Tropfen des Sklerosierungsmittels oder einige Schaumbläschen in die Vene injiziert und am Bildschirm des Ultraschallgerätes kontrolliert. Die Injektion erfolgt unter Ultraschallkontrolle. Nach der Injektion werden die Verteilung des Sklerosierungsmittels und die darauffolgende Reaktion der Vene (einschließlich Venenspasmus) sonographisch kontrolliert.
Nachbehandlung der Sklerotherapie
Nach der Schaumverödung soll sorgfältig auf alle Anzeichen von unerwünschten Reaktionen geachtet werden. Die behandelte Extremität soll mit einem Kompressionsstrumpf oder mit einem Kompressionsverband komprimiert werden.
Bei Besenreisern und retikulären Varizen ist eine klinische Erfolgskontrolle ausreichend. Bei größeren Varizen und venösen Malformationen sollte eine klinische und sonographische Kontrolle erfolgen.
Die Verbesserung der Venenfunktion kann anhand von prä- und posttherapeutischen Funktionsuntersuchungen (z. B. Plethysmographie) nachgewiesen werden (7, 12, 50).
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Interessenkonflikte:
Prof. E. Rabe: Mitglied im Vorstand des European College of Phlebology
PD Dr. F. Pannier: Mitglied im Beirat der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie
DIESER BEITRAG IST EIN AUSZUG AUS DEM BUCH:
Grundlagen der Phlebologie und Lymphologie
Hrsg.: Prof. Eberhard Rabe
4. erweiterte und vollständig überarbeitete Auflage, 476 Seiten, WPV. Verlag, ISBN 9783934371682, Preis: 75 Euro, erschienen im September 2024
Mehr Informationen und die Bestellmöglichkeit finden Sie hier.
Autoren:
Prof. Eberhard Rabe, PD Dr. Felizitas Pannier
Private Praxis Dermatologie und Phlebologie, Bonn
Prof. Dr. med. Eberhard Rabe
Private Praxis Dermatologie und Phlebologie
Helmholtzstraße 4-6
53123 Bonn
eberhard.rabe(at)me.com
Diesen Beitrag finden Sie als Fortbildung zur kostenlosen Teilnahme auch hier:
Die Teilnahme ist vom 07.03.2025 bis zum 06.03.2026 möglich!
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