Organerhaltende Therapie des Hodentumors: Effekte auf Fertilität und Hormonhaushalt
Während früher die radikale Orchiektomie bei Hodenkrebs meist die Methode der Wahl war, wird heutzutage – wenn möglich – schonender therapiert. Dieser Beitrag beschreibt die Besonderheiten der organerhaltenden Therapie des Hodentumors und stellt diagnostische und therapeutische Algorithmen für die leitliniengerechte Anwendung im klinischen Alltag vor.
Testikuläre Keimzelltumoren (KZT) stellen die häufigste solide maligne Tumorentität des jungen Mannes im Alter von 20–40 Jahren dar. Bei unilateralen Tumoren und einem gesunden Gegenhoden stellt die inguinale radikale Orchiektomie die Therapie der Wahl dar.1 Bei einem Tumor in einem Einzelhoden oder bei synchronen oder metachron auftretenden Tumoren würde die bilaterale radikale Orchiektomie zwangsläufig zu Infertilität, substitutionspflichtigem Hypogonadismus und psycho-onkologischen Problemen führen.
Dogmenshift zu weniger radikaler Therapie
Während bis in die 1990iger Jahre die radikale Orchiektomie dennoch im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen stand, hat sich mittlerweile ein Dogmenshift ergeben, nachdem die überwiegende Mehrzahl der Hodentumorpatienten sogenannte Langzeitüberlebende sind und mit den Folgen einer unnötigen Therapie lebenslang zurechtkommen müssen. Heute steht die Reduktion der therapie-assoziierten Morbidität bei Aufrechterhaltung der onkologischen Effektivität im Vordergrund.
Die De-Eskalierung der Therapie in den unterschiedlichen Stadien der Erkrankung wird primär verfolgt, um Langzeittoxizitäten möglichst zu vermeiden. Bei markernegativen Hodentumoren muss zudem in ca. 10–15 % der Fälle mit dem Vorkommen von gutartigen Tumoren gerechnet werden, die prinzipiell keiner radikalen Therapie wie der Orchiektomie zugeführt werden müssen.2,3
Im Folgenden möchte ich auf die Besonderheiten der organerhaltenden Therapie des Hodentumors eingehen und diagnostische sowie therapeutische Algorithmen darlegen, die im klinischen Alltag mittlerweile leitliniengerecht Anwendung finden sollten.
Der kleine, neu diagnostizierte Hodentumor
In aktuellen klinischen Serien werden benigne Hodentumoren bei 5–12 % der Patienten beschrieben.2,3 Wir haben anhand eines Kollektivs von 522 konsekutiven Patienten einen diagnostischen Algorithmus entwickelt, der bei negativen Tumormarkern eine einfache Abschätzung bezüglich des Vorliegens eines benignen Befundes ermöglicht3:
- Tumorvolumen < 2,8 cm3,
- endokrine Störungen oder Infertilität sowie
- langandauernde Symptomatik
waren bei Vorliegen von zwei bzw. drei Risikofaktoren fast immer mit einem gutartigen Befund assoziiert. In diesen Fällen ist die inguinale Hodenfreilegung mit einer schnellschnittgesteuerten Enukleation des Tumors die Therapie der Wahl und die radikale Orchiektomie als primäre Therapie ist obsolet. Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist hoch verlässlich, wie frühere Arbeiten darstellen konnten.4 Dieses Vorgehen wird ebenso in der aktuellen Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie als Vorgehen der Wahl empfohlen.1
© Dr. med. Axel Heidenreich
© Dr. med. Axel Heidenreich
© Dr. med. Axel Heidenreich
Organerhaltende Chirurgie des Keimzelltumors
3–5 % der Patienten mit einem KZT weisen einen metachronen oder synchronen bilateralen Befund auf. Die Rationale der organerhaltenden Therapie besteht in der Aufrechterhaltung der endokrinen und exokrinen Hodenfunktion sowie in der Vermeidung einer Kastration mit psycho-onkologischem Nachteil. Die Organerhaltung wird unter bestimmten Voraussetzungen in den internationalen Leitlinien als Therapie der Wahl angesehen1, wenn
- ein für die endokrine Funktion ausreichendes Restparenchym verbleibt, das ca. 50 % des Hodenvolumens ausmachen sollte,
- präoperativ ein normogonadotroper Hormonstatus mit normwertigen Serumkonzentrationen für Luteinisierendes Hormon (LH) und Testosteron vorliegt,
- eine gute Patientencompliance gegeben ist,
- eine hohe chirurgische und histopathologische Expertise vorhanden ist.
Die Operationstechnik haben wir kürzlich ausführlich beschrieben.5,6 Der Eingriff erfolgt über einen inguinalen Zugang. Nach Freilegung des Hodens muss der Samenstrang nicht ausgeklemmt werden, um Schäden an den Leydigzellen und den Sertolizellen zu vermeiden. Die Tunica albuginea wird unmittelbar über dem palpablen oder sonografisch nachweisbaren Tumor inzidiert, um das den Tumor umgebende Parenchym mit einem kleinen Stieltupfer abzuschieben (s. Abb. 1), sodass der Tumor nachfolgend in toto entfernt werden kann (s. Abb. 2). Die meisten Tumoren sind von einer Pseudokapsel umgeben, deshalb kann die Enukleation in aller Regel ohne Gefahr eines positiven Resektionsrands erfolgen. Im Zweifelsfalle wird aus dem Tumorgrund eine Biopsie zur weitergehenden Schnellschnittdiagnostik entnommen.
In einer der ersten Studien konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass bei Organerhaltung die Serumtestosteron-Konzentrationen bei einer mittleren Nachbeobachtung von 27 Monaten im physiologischen Normalbereich verblieb.7 Es zeigte sich in dieser noch kleinen Patientenkohorte auch, dass die Normwerte immer dann erreicht werden konnten, wenn das verbleibende Restparenchym mehr als 50 % des initialen Gesamtvolumens ausmachte. Diese positiven endokrinen Ergebnisse konnte wir in einer weiteren Studie an 101 Patienten bestätigen.8 Auch hier lagen die Testosteronwerte über einen Zeitraum von 72 Monaten im physiologischen Bereich. Auch andere Arbeitsgruppen berichten über diese positiven, die onkologischen Ergebnisse nicht negativ beeinträchtigenden Resultate der organerhaltenden Hodentumorchirurgie.8
Auch die onkologischen Ergebnisse zeigen bei adäquater Operationstechnik und leitliniengerechter Nachsorge eine Rezidivrate von < 3 %.
Begleitende intraepitheliale Neoplasie beachten
Nach der Hodentumorenukleation muss bei den Keimzelltumoren bedacht werden, dass alle Patienten eine begleitende intraepitheliale Neoplasie (GCNIS) aufweisen, die bei fehlender Therapie zwangsläufig zu einem Rezidiv führen wird. Mit den Patienten muss somit entweder die adjuvante Nachbestrahlung des Hodens mit 20 Gy oder die engmaschige Kontrolle mit regelmäßiger Selbstpalpation sowie testikulärer Sonografie besprochen werden. Die engmaschige Nachsorge ist insbesondere bei den Patienten mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung und physiologischer exokriner Hodenfunktion eine Option.
1 Patrikidou A, Cazzaniga W, Berney D et al. European Association of Urology Guidelines on Testicular Cancer: 2023 Update. Eur Urol. 2023;84(3):289–301.
2 Carmignani L, Gadda F, Gazzano G et al. High incidence of benign testicular neoplasms diagnosed by ultrasound. J Urol. 2003;170(5):1783–6.
3 Paffenholz P, Held L, Loosen SH et al. Testis Sparing Surgery for Benign Testicular Masses: Diagnostics and Therapeutic Approaches. J Urol. 2018;200(2):353–60.
4 Elert A, Olbert P, Hegele A et al. Accuracy of frozen section examination of testicular tumors of uncertain origin. Eur Urol. 2002;41(3):290–3.
5 Heidenreich A, Angerer-Shpilenya M. Organ-preserving surgery for testicular tumours. BJU Int. 2012;109(3):474–90.
6 Heidenreich A, Bonfig R, Derschum W et al. A conservative approach to bilateral testicular germ cell tumors. J Urol. 1995;153(1):10–3.
7 Heidenreich A, Weissbach L, Höltl W et al. German Testicular Cancer Study Group. Organ sparing surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Urol. 2001;166(6):2161–5.
8 Giannarini G, Dieckmann KP, Albers P, Heidenreich A et al. Organ-sparing surgery for adult testicular tumours: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2010;57(5):
780–90.
Univ.-Professor Dr. med. Axel Heidenreich
Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, roboter-assistierte und spezielle urologische Chirurgie
Kerpener St. 62
50937 Köln
