Grundpauschalen 10210 bis 10212 neben Früherkennungsuntersuchungen

Zitierweise: HAUT 2025; 36 (2): 111-112

Die zusätzliche Abrechnung einer Grundpauschale neben präventiven Leistungen wird in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zunehmend genauer geprüft. In hautärztlichen Praxen betrifft das in erster Linie die Berechnung der GOP 01745, andere präventive GOP wie die GOP 01731, 01737 und 01740 sind für hautärztliche Praxen weniger relevant.

Hintergrund

Geprüft wird, ob bei Abrechnung einer Grundpauschale neben einer Früherkennungsuntersuchung bei nur einem APK im Quartal die Berechtigung zur Abrechnung einer Grundpauschale gegeben war. Gemäß 4.1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM ist die Grundpauschale beim ersten persönlichen kurativen APK im Quartal abzurechnen. Wenn im gesamten Quartal nur ein APK zur Durchführung einer präventiven Leistung stattfindet, muss, um eine Grundpauschale abrechnen zu können, neben der präventiven Leistung eine kurative Behandlung erbracht und dokumentiert werden, mit Angabe einer kurativen Behandlungsdiagnose (ICD-10-Code). Der ICD-10-Code für eine kurative Behandlungsdiagnose muss nicht mit dem Zusatz G für eine gesicherte Erkrankung angegeben werden. Beim Verdacht auf eine oder zum Ausschluss einer Erkrankung ist auch eines der Zusatzkennzeichen V oder A zusätzlich zum ICD-10-Code ausreichend, ebenso der Zusatz Z, falls eine Behandlung wegen einer zuvor behandelten Erkrankung erforderlich war.

Hautärztinnen und Hautärzte geben durchschnittlich in jedem Quartal je Fall drei Behandlungsdiagnosen per ICD-10-Code an. Häufig werden einmal gestellte Diagnosen automatisch von Quartal zu Quartal weitergeführt. Aber: Es sind nur die Diagnosen anzugeben, derentwegen im aktuellen Quartal eine Behandlung erfolgt.

Dokumentation

Jede hautärztliche Praxis kennt das: Einige Patientinnen und Patienten kommen im Laufe eines Quartals nur einmal und nur zur Durchführung des Hautkrebsscreenings in die Praxis.

Bei Abrechnungsprüfungen werden zunehmend auch die Dokumentationen zu den angegebenen Behandlungsdiagnosen (ICD-10-Codes) einbezogen. Dabei wurde festgestellt, dass neben dem ICD-10-Code für eine präventive Leistung (z. B. Z12.8 für das Hautkrebsscreening) eine kurative Di­agnose per ICD-10-Code angegeben wurde, dass aber aus der Dokumentation nicht ersichtlich war, dass mit der angegebenen Behandlungsdiagnose korrelierende Leistungen erbracht wurden. Da offensichtlich keine kurative Behandlung erbracht wurde, wurde die Grundpauschale samt der Zuschläge, die von der KV bei Berechnung einer Grundpauschale zugesetzt werden, gestrichen. Unterstellt wird in derartigen Fällen, dass eine kurative Behandlungsdiagnose nur deswegen angegeben wurde, um eine Grundpauschale neben der Früherkennungsuntersuchung berechnen zu können. Die Grundpauschalen 10210 bis 10212 sind nur bei einem kurativen APK berechnungsfähig und müssen beim ersten kurativen APK im Quartal berechnet werden.

Folgerung: Bei nur einem APK im Quartal kann neben der 01745 eine Grundpauschale nur bei Angabe eines kurativen ICD-10-Codes mit korrelierender Dokumentation berechnet werden.